Недавно был интересный пациент. Обратился мужчина, 26 лет, с жалобами на "странное образование" в области крестцово-копчикового сочленения и незначительную болезненность.
Впервые что-то неладное он почувствовал года три назад.
Какое-то неприятное ощущения после длительной поездки в автомобиле. Подумал, что натёр.
Потом подобное было ещё несколько раз, но он всё связывал с длительным сидением или даже лежанием на кресле перед компьютером (вам не знакома эта поза, когда долго смотришь фильм и постепенно сползаешь на край дивана или кресла поясницей?).
Осматривал себя насколько мог и ничего, кроме некоторой "красноты и отёчности" не находил. Обрабатывал себя зелёнкой и всё проходило.
В этот раз всё было по другому.
Как он сам выразился, месяца два назад "там появилась какая-то дырка", из которой в начале выделялось небольшое количество полупрозрачной субстанции. Постепенно она помутнела и последнее время выглядит, как капелька гноя.
В начале он подумал, что это фурункул и пробовал прикладывать ихтиол и левомеколь. Видя, что улучшения нет, он обратился ко мне.
Как часто бывает, я выложил этот случай для обсуждения в нашем чате в виде фотозадачи.
Ответили все. Без сомнений, это - эпителиальный копчиковый ход, или эпителиальная копчиковая киста, или копчиковый ход (свищ), пилонидальный синус, или пилонидальная киста.
Дефект мягких тканей крестцово-копчиковой области. Считается врождённой патологией, несмотря на то, что чаще всего впервые проявляется в возрасте 15 - 30 лет. Может быть выявлен и в младенческом (детском) возрасте, и это предпочтительнее, но всё же, обычно выявляется у взрослых. Мужчины страдают чаще.
Уже не первый раз мы говорим о врождённых заболеваниях, которые проявляются во взрослом возрасте.
Незначительная (до 1 мм в диаметре), не воспалённая втянутость или западение кожи на межъягодичной складке или рядом с ней, чаще всего не обратит на себя внимание ни родителей, ни самого больного.
И возможно, он так и проживёт всю жизнь не подозревая о ней. Пока она не воспалится. И даже в случае лёгкого воспаления, больной, как наш пациент, может долго не обращаться за помощью к врачам. Место такое. Не всем удобно говорить на такие темы. Но подойдёт такой момент, когда и пойдёшь, и расскажешь, и покажешь...
Маленькое точечное отверстие в центре небольшого втяжения кожи, имеющее продолжение в виде узенькой трубочки, ведущей "в никуда". Она просто слепо заканчивается в мягких тканях. Поэтому определение "свищ", не вполне корректное. Или, правильнее - не всегда корректное.
Свищом или фистулой (лат. fistula «трубка»), называется образование, соединяющее полости тела между собой или полые органы с внешней средой. И пока воспаление (длительное по времени), не сформирует что-то типа капсулы (полости), наверное лучше называть это образование синусом или ходом.
Есть ещё вариант развития, когда имеются два или несколько сообщающихся отверстий. Тут - без сомнения подойдёт "свищ".
Не будем к словам придираться, не столь это важно. Так, просто в голову пришло. Главное - понять, как всё устроено. Потому, что если канал ведёт в полость, например в кишечник, это будет уже совсем другая история.
Отверстия на коже, могут быть двух типов.
Первичное - то самое врождённое и вторичное, которое сформировалось в процессе воспаления. И тех и других может быть несколько.
Для правильного подхода к лечению, хорошо бы выяснить, какое с каким соединяются и соединяются ли. Но об этом ниже.
Изнутри канал выстилается эпителием. Таким же многослойным и ороговевающим, как на поверхности. Со всеми вытекающими. Всё, что отторгается, должно беспрепятственно выходить наружу. Если этот естественный процесс нарушится, вторичная инфекция не заставит себя долго ждать. Воспаление - расплавление тканей - формирование гнойника. Всё копится и ищет выход наружу. В итоге и формируется новый (вторичный) ход или несколько ходов (как повезёт).
Травматизация, переизбыток продукции сальных желёз, рост волос... всё это может быть причиной воспаления в канале. Кстати, всё это объясняет, почему заболевание предпочитает тот временной промежуток - от 15 до 30 лет.
Интересно, что научный мир разделился во взглядах на этиопатогенез заболевания. Одна часть считает, что это врождённая патология, другая - приобретённая.
Отечественные хирурги придерживаются врождённой теории.
Где-то на 12 недели внутриутробного развития плода, нервная трубка может тесно спаяться с кожей. В последующем, данный участок кожи как-бы затягивается во внутрь, образуя узкий слепой канал.Если таких спаек несколько, образуются несколько каналов. Отдельных или связанных между собой. Ещё один вариант -теория копчикового мозгового остатка. Возможно копчиковый ход не что иное, как подвергнутый обратному развитию фрагмент концевого отдела спинного мозга.
Те, кто за то, что это - приобретённая патология, объясняют так: травмируясь, волосяной фолликул(ы) может вдавиться в субдермальный слой. При этом, нормально функционируя. Волос растёт, врезаясь в ткани и всё заканчивается воспалением. Формируется полость и тд.
Мне больше нравится первый вариант. Врождённый. По другому, бессимптомное течение объяснить трудно. Но, скорее всего, наверное есть и то, и другое.
Как бы там ни было, получили копчиковый ход.
Диагноз в принципе поставить не трудно.
Когда знаешь.
А так, в этом месте может встретиться и другая патология.
Например - параректальный свищ. Более грозная патология. Спутать можно, особенно, если отверстие копчикового хода расположено недалеко от ануса.
Абсцесс копчика, остеомиелит копчика, парапроктит, свищ прямой кишки, в конце концов фурункул или карбункул этой области... всё это вопросы дифференциальной диагностики.
За всё время работы, а это - более 30 лет, диагноз "эпителиальный копчиковый свищ ?", я ставил раз пять и всех направлял к хирургу.
Почему "?" Потому, что это - хирургическое заболевание. И окончательный диагноз должен выставить хирург, с учётом всех перечисленных факторов.
Зондирование и прокрашивание свищевых ходов, ректороманоскопия, локальная УЗИ и рентгенография крестца и копчика (особенно, если есть подозрение, что канал доходит до кости, с целью исключения остеомиелита).
Возможны несколько вариантов развития заболевания.
Бессимптомное течение, острое воспаление (пилонидальный абсцесс), ремиссия с переходом в хроническое течение, рецидивирующее течение.
Не будем о клинике в острый период. Боль, температура, внешние признаки воспаления...
Бессимпомное течение - тоже понятно. Первичный ход может быть обнаружен, например во время медосмотра. А может быть и нет. Кто-то может подумать, что это углубление от самостоятельно отошедшей пробочки от чёрного угря или просто втянутый шрамик от "не помню от чего, наверное в детстве был фурункул..."
Вариант хронического течения самый обманчивый.
Незначительная болезненность или неприятные ощущения, скудные выделения. Или просто небольшой инфильтрат, который слегка ощущаешь при движении. И всё.
Конечно, в таком случае, никто к хирургу не пойдёт. Но процесс медленно развивается. И в какой-то момент наступит обострение.
Иногда сформировавшийся абсцесс может саморазрешиться. Наступает ремиссия, которая может длиться до нескольких месяцев и даже лет.
Больной же, почувствовав значительное облегчение опять отложет посещение врача, думая, что всё завершилось. До неизбежного следующего воспаления. Причина ведь не устранена. Такой вариант чаще всего ведёт к различным осложнениям. Постепенно, воспаление может перейти на всю крестцово-копчиковую зону. Образуются множественные свищи, которые уже не будут ограничиваться только этой областью. Описаны случаи, когда вторичные свищи открывались в промежности, паху и даже мошонке. Длительно протекающий воспалительный процесс в области, с повышенной влажностью, недостатком кислорода, подвергающейся трению, является приманкой не только для обычных бактерий. Актиномикоз тот же...
Ну и малигнизация (озлокачествление). Куда же сегодня без неё?
Так, что лечить нужно и затягивать не надо. А лечение, как вы поняли - только оперативное.
Радикальное иссечение эпителиального канала вместе со всеми его ответвлениями.
Понятно, что чем меньше ходов и чем меньше выражено на данный момент воспаление, тем лучше. В любом случае, если всё сделать вовремя - прогноз благоприятный.
Обычно, операция не представляет труда для специалиста.как говорится: «раз и всё». Если же процесс запущенный, лечение проводят в несколько этапов.
Иссечение. Обычная операция. Если нет осложнения, её даже под местной анестезией делают. Что в этом интересного?
Меня заинтересовали способы завершения операции. Не то, что я возьму их на заметку. Я не хирург и применять это не буду.
Хотя, в жизни ведь всё бывает?
Послеоперационную рану можно ушить частично или полностью. А можно, не зашивая, лечить наружными средствами, добиваясь её затягивания вторичным натяжением. Каждый способ имеет плюсы и минусы и выбрать тот или иной метод - на усмотрение лечащего врача.
Зачем же я вообще начал их перечислять?
Не проще было бы сказать: Канал иссекают. Коротко и ясно.
Дело в том, что последний вариант напомнил мне одну очень древнюю историю и я подумал, а почему не "вплести" её сюда?
Как-то пропало с наших страниц то, чему изначально был посвящён канал - история медицины, а точнее - необычные методы лечения. Не хорошо.
Одним из заболеваний, с которым иногда можно спутать копчиковый ход, является анальный (или параректальный) свищ.
В данном случае это тоже канал в толще мягких тканей, также начинающийся на коже, но только пониже - в перианальной области, но не слепой, а выходящий в просвет кишечника. Правильнее, всё таки наоборот - начало его будет в полости кишечника, а конец - на поверхности кожи. Бывает, что начавшись в кишечнике, свищ вед в полость под кожей, да поры не вскрываясь. А может выйти, например - во влагалище.
Причина его возникновения - воспаление маленьких анальных желёзок, выходящих на поверхность кожи рядом с анусом или в просвет прямой кишки. Что-то между потовыми и сальными желёзами. Маленькие то они маленькие, а вот бед наделать могут. Воспаление, начавшись в железе, постепенно может перейти на окружающую клетчатку. Возникает парапроктит, или воспаление клетчатки вокруг прямой кишки.
Как и в случае с копчиковым свищём, а в прочем - и с любым воспалением мягких тканей, этому процессу нужен выход. Что мы и получаем. В виде свища.
Причин для такого воспаления много: хронические воспалительные заболевания кишечника, осложнение перенесённой ранее операции в этой зоне, травматизация, несоблюдение гигиены…
Ректальный свищ очень неприятное заболевание. Во всех смыслах. Плохо поддаётся лечению, что напрямую связано с местом расположения.
Мы не будем разбирать это заболевание. Хочется - почитаете сами. Я хотел коснуться лишь одного.
Заболевание это известно очень давно и в своё время "заполучить" такую болячку, считалось очень плохим исходом.
Длительные конные переходы ведущие к травматизации этой зоны, отсутствие элементарной гигиены, медицина не знающая антибиотиков... Всё способствовало тому, что этот диагноз был очень распространён, как среди знати, так и среди бедноты.
Параректальный свищ и сегодня лечить не просто, а тогда...
Принцип лечения такой же, как и тот, на который я обратил ваше внимание выше. Вскрыть, иссечь и лечить, как инфицированную рану. Но не каждый хирург возьмётся за эту, казалось бы простую операцию. Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Лечением должны заниматься колопроктологи. Сфинктер - сложное место. И по строению, и по возможности инфицирования. Порой одного иссечения и наложения швов не хватает. Иногда и пластикой заниматься приходится.
"Хорошо" нам. А как с этой бедой справлялись в средние века?
Ведь, как бы там ни было, без вскрытия свища, положительного исхода ждать не приходилось. И вскрывали.
XIV век. Интересное решение предложил английский хирург Джон Ардерн (1307-1390).
Диагноз: "Анальный свищ" в те времена, это был приговор. Заболевание настолько пугало людей, что несмотря на то, что после этой операции погибал каждый второй, больные выстраивались к нему в очередь. Осложнение в виде сепсиса не заставляло себя ждать.
О том, насколько это было больно, лучше не задумываться. Не было ведь не только антибиотиков. Наркоз тоже ещё не придумали. Но выбирать не приходилось.
А метод был прост.
Один конец тонкого шнура (обычно использовали сплетённый конский волос), вводили в наружное отверстие свища, пропускали по всей его длине, выводили в просвет прямой кишки и протаскивали наружу, через анус.
Затем, оба конца этой петли сильно связывали. Иногда, таким образом некротизированный участок сам рассекался или раздавливался (как вам угодно). Если - нет, тогда одним (лучше одним) сильным рывком плоть просто разрывали. В общем, нужна была и сила и сноровка.
И свищ вскрывался.
Возможно вы не знали, но подобную операцию практикуют и сегодня.
Немного доработав. Ну и под рукой хирурга наших дней - все наработки современной фармакологии.
Метод называется "лигатурный способ лечения свищей прямой кишки" . Лигатура или сетон ( seton - щетина) так называется нить для перевязки сосудов, проводится через свищевой ход и затягивается снаружи узлом.
И больной свободен месяца на два, пока свищевой ход сам постепенно не прорежется. Это конечно не всё, а только начальный этап лечения, но если вам стало интересно, почитайте сами.
По статистике, анальный свищ встречается примерно у 9 человек из 100000 населения. Мужчины болеют чаще. На сегодня всё.
Здоровья вам и вашим близким!