После первичного контакта с микобактериями туберкулеза (инфицирования) болезнь может перейти на следующу стадию и тогда разовьется латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ).
ЛТИ - это еще не болезнь, но ее наличие - фактор повышенного риска развитие активной формы туберкулеза (болезни).
Внешне это совершенно здоровые люди!
По оценкам, у 10% иммунокомпетентных лиц с ЛТИ й в течение жизни развивается туберкулез.
- Примерно у половины этих людей заболевание туберкулезом развивается в течение первых двух лет после заражения,
- У второй половины туберкулез может развиться в течение жизни.
Риск прогрессирования от туберкулезной инфекции к туберкулезному заболеванию повышается у лиц с ослабленной иммунной системой.
Задача скрининга на туберкулез - вовремя выявить эти 10% людей, у которых произошел переход от простого инфицирования к ЛТИ и назначить им профилактическое лечение, чтобы не допустить перехода к стадии болезни. Около 2 миллиардов человек в мире имеют ЛТИ, но только у 10 млн в год есть риск заболеть туберкулезом.
Проба Манту в скрининге и диагностике
Если вы внимательно прочитали статью про пробу Манту, то знаете, что туберкулин, применяемый для проведения пробы Манту - это смесь множества антигенов человеческих (M. tuberculosis) и бычьих (M.bovis) микобактерий, а вакцина БЦЖ - это пра-пра-правнучка M.bovis.
Сложив вместе эти два факта мы получаем основной недостаток пробы Манту:
она хорошо справляется с задачей динамического скрининга, но хуже подходит для сиюминутной диагностики, т.к. может давать (+) реакцию у большинства привитых БЦЖ
В странах, где нет массовой вакцинации БЦЖ, пробой Манту пользоваться гораздо удобнее, не только как скрининговым методом, но и диагностическим. Но вот беда - именно там она не нужна массово, т.к. в этих странах совсем другой уровень заболеваемости туберкулезом и поголовный скрининг просто не нужен, только группам риска и то не везде. А там где массовый скрининг необходим (из-за высокой распространенности туберкулеза и высокого риска заражения) - всех прививают БЦЖ (ровно по той же причине). В этих странах продолжает оставаться актуальным вопрос дифференцирования постВакцинальной и постИнфекционной чувствительности к туберкулину.
Еще один недостаток пробы Манту состоит в том, что с ее помощью мы чаще всего не можем провести границу между инфицированием и латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ).
Новая страница в истории
В начале 2000-х появилась новая технология иммунодиагностики туберкулеза - Interferon-gamma release assays (IGRAs) - “тест высвобождения гамма-интерферона”.
Для проведения такого теста требуется забор крови из вены и ее исследование в лаборатории под воздействием микобактериальных антигенов. По сути, мы добиваемся такой же реакции, как при проведении пробы Манту, только вне организма и с некоторыми важными отличиями:
1. В отличие от туберкулина, применяемого для проведения ПМ, в IGRA-тестах для активации лимфоцитов применяют смесь из нескольких ВЫБОРОЧНЫХ антигенов (2 или 3 шт, в зависимости от теста). Эти антигены были выбраны потому, что они не встречаются в вакцинных штаммах БЦЖ и не свойственны большинству неТуберкулезных микобактерий, но присутствуют у возбудителя ТБ человека (M. tuberculosis) и других микобактериях “туберкулезного комплекса” (M.bovis, M.africanum, M.microti, M.canetti), потенциально патогенных для человека.
2. Еще одним важным отличием этих тестов от ПМ является то, что они выявляют реакции, присущие только лицам с наличием “активированного” инфекционного процесса начиная с ЛТИ, не затрагивая самую первую стадию - инфицирование. Представьте, что вы купили сим-карту и забыли про нее. Никто не знает, что она у вас есть. А если вы ее активировали и начали звонить с этого номера (не важно, один звонок был, или 1000), это уже можно отследить. Так же и тут.
Механизм работы IGRA-теста
✔️ В организме, в котором есть инфекционный ТБ процесс, вызванный M.tuberculosis, Т-лимфоциты под воздействием микобактериальных антигенов (МБА), специфических для этого возбудителя, начинают выделять гамма-интерферон (IFNγ).
✖️ В организме, где ТБ процесса нет, такой реакции НЕ БУДЕТ.
Эта методика не позволяет установить факт инфицирования. Только наличие “активированной” инфекции, начиная со стадии ЛТИ.
Чтобы эту реакцию “засечь”, нужно
- - взять кровь пациента с жизнеспособными иммунными клетками
- - выделить из нее лимфоциты
- - добавить к ним МБА и оставить на какое-то время, чтобы произошла реакция
- - посмотреть, начнут ли Т-лимфоциты выделять IFNγ
В России доступно 2 вида IGRA-тестов:
- QuantiFERON [Квантиферон] - рег.в РФ в 2010
- T-SPOT.TB [Т-спот] - рег.в РФ в 2012
Хотя они и основаны на одном принципе, но имеют отличия в методике детекци:
✔️ T-SPOT - проводится подсчет количества КЛЕТОК, которые выделяют IFNγ. Подсчет ведут по окрасившимся “отпечаткам” лимфоцитов на дне лунки, где происходила инкубация.
✔️ QuantiFERON - определяют количество (концентрацию) IFNγ в исследуемом образце.
Когда я готовила этот материал у меня сложился пазл! Эта разница в методах заложена прямо в их названиях!
Отпечатки = пятна = spot. А “Т” - это “Т-лимфоцит”. То есть T-SPOT = буквально “отпечаток Т-лимфоцита”.
QuantiFERON - от “Quanti” - “количество” и “FERON” - интерферон
Еще одним важным отличием является точка контакта клеток крови с антигенами:
T-SPOT.TB - Забор крови производится в обычную пробирку. Ее доставляют в лабораторию и уже там проводят инкубацию с МБА.
QuantiFERON - при применении наборов последнего поколения (QuantiFERON Golg in Tube) pабор крови осуществляется в специальные пробирки (несколько штук), в которые УЖЕ содержат МБА, + пробирки с положительным и отрицательным контролем. Так что контакт с МБА начинается сразу.
Обратите внимание, что данные тесты не выявляют сами микобактерии как таковые, а только признаки их активности. А еще не дают ответа ГДЕ именно в организме (в легких, почках, кишечнике…), поэтому также как и кожные пробы должны оцениваться в комплексе с другими методами диагностики.
ПЛЮСЫ IGRA-тестов
➕ Высокая специфичность и отсутствие перекрестной реакции у привитых БЦЖ
➕ Более объективная оценка результатов (в сравнении с кожными пробами)
➕ Не нужен отдельный визит к врачу для оценки результата, как при кожной пробе
➕ Подходит для лиц с абсолютными противопоказаниями к проведению кожных проб
МИНУСЫ IGRA-тестов
➖ Требуется забор крови из вены Для маленьких детей это является серьезным лимитирующим фактором. Для квантиферонового теста крови нужно МНОГО (3-4 пробирки). Для Т-спота - меньше (одна пробирка). Например, если родители против прививок и кожных тестов, то им нужно 2 раза в год брать у ребенка кровь из вены начиная с 6-месячного возраста...
➖ Стоимость Это очень дорогие исследования, и не только в России. На сегодня Квантифероновый тест в СПб с забором материала - 6000р, Т-спот 8000р. Для массового скрининга могут применяться только в странах с очень высоким уровнем дохода.
➖ Логистика - Температура транспортировки и хранения. Как уже озвучила в описании методики, для выполнения анализа нужна кровь с живыми клетками! Нарушение температурного режима (+18- +25) может привести к тому, что материал будет испорчен и анализ недостоверен. Для Т-Спот это принципиально, тк контакт с антигенами происходит уже после транспортировки. Это может привести к ложно-отрицательному результату! - Образцы крови должны быть проанализированы через 8-24 часов после забора (для T-spot - 32 часа).
➖ Специальное лабораторное оборудование, обученный персонал. Для проведения кожных проб не требуется специального оборудования, манипуляция осуществляется медицинским персоналом. Для проведения IGRA-тестирования требуется гораздо больше. Поэтому в России существует всего порядка 50 лабораторий, которые могут самостоятельно их выполнять. В большинстве мест происходит только забор крови, а выполнение осуществляется по договору в другом месте, чаще в большой коммерческой профильной лаборатории в Москве.. Для родителя этот пункт не имеет большого значения, это, скорее, к вопросу доступности и соблюдения предыдущего пункта, если речь идет об удаленном от центра регионе.
Для стран с низким уровнем доходов рекомендации ВОЗ таковы:
“IGRA более дорогостоящий и технически сложный процесс, чем проба Манту. Учитывая сопоставимую производительность, но повышенную стоимость, замена пробы Манту на IGRA-тесты в качестве метода скрининга в условиях ограниченных ресурсов не рекомендуется. Коммерческие IGRA-тесты одобрены FDA как косвенные и дополнительные тесты на инфекцию ТБ в сочетании с оценкой риска, рентгенографией и другими медицинскими и диагностическими оценками. Существует несколько международных руководств по их использованию в странах с высоким уровнем дохода”. [1]
Что говорит по поводу IGRA-тестов Medscape?
▪️ Исследования, оценивающие показатели IGRA у детей, скудны.
▪️ Неопределенные результаты для детей являются потенциальным ограничением для внедрения IGRA в клиническую практику. Частота неопределенных результатов IGRA у детей различна (диапазон 0–17%), и большинство из них связаны с низким уровнем реакции на стимуляцию микобактериальными антигенами в результате недостаточной иммунологической зрелости. Неопределенные результаты анализа QFT-InTube чаще встречаются среди детей младшегоо́возраста.
▪️ Трудности в сборе крови для этих анализов и потребность в относительно большом объеме крови у маленьких детей (особенно у младенцев) также являются ограничениями. [2]
Из инструкции к набору Т-Спот
Эффективность теста T-SPOT.TB не была адекватно оценена с образцами от лиц моложе 17 лет, у беременных женщин и у пациентов с гемофилией [3]. А ведь как правило желание сделать не Манту, а такой тест есть у родителей МАЛЕНЬКИХ детей.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ОЧЕНЬ расстраивает информация из рунета, сильно искажающая сведения об этих тестах в позитивную сторону, и умалчивая о недостатках. Особенно бросается в глаза то, что у этих тестов якобы вообще нет противопоказаний и ничто не влияет на результаты теста. Как так? В организме влияет, а в пробирке не влияет? Клетки те же самые, только их достали. В западных источниках информация больше похожа на правду. CDC рекомендует соблюдать не менее 4-6 недель интервала между живыми инъекционными вакцинами (КПК, Ветряная оспа) и проведением этого теста. После перенесенной кори, краснухи, паротита и ветрянки, соответственно, тоже! Так что в случае плановой вакцинации живыми инъекционными вакцинами стОит делать забор крови до вакцинации либо в один день с прививкой.[3]
ВЫВОДЫ
IGRA-тесты - это не панацея. У них есть свои преимущества и свои недостатки. У них тоже бывают ложно(+) и ложно(-) результаты. Это не полные аналоги пробы Манту (не выявляют стадию инфицирования) и маловероятно, что в ближайшее время в России или странах постсоветского пространства станут применяться в качестве метода скрининга ТБ. Только как дополнительный метод диагностики. Хотя, благодаря локализации производства в России цена на T-SPOT.TB в ближайшее время может быть снижена, а тест станет доступен по ОМС для лиц с реальными противопоказаниями к проведению кожных проб. Приведу аналогию. Если вам нужно просто перевезти из точки А в точку Б 100 человек, то оптимально будет нанять автобус. Если у вас 10 человек, то вам хватит маршрутки. А если нужно срочно доставить пострадавшего в больницу, то машина скорой помощи. Для разных задач разные решения являются лучшими.
Если я отказываюсь от проведения проб реакции Манту или Диаскин-теста моему ребенку, какие другие методы ранней диагностики туберкулеза в настоящее время имеются?
При отказе родителей ребенка от проведения внутрикожных проб на туберкулезную инфекцию, возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка. К таким методам обследования относятся следующие диагностические тесты: квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold) и тест T-SPOT.TB. В обоих случаях для проведения исследования осуществляется забор крови из вены. Положительные результаты тестов указывают на активность туберкулезной инфекции и предполагают назначение дополнительного обследования для исключения локального туберкулеза. Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания позволяют врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза. (с сайта правительства СПБ) [7]
1 Рекомендации ВОЗ по применению IGRA тестов в странах с низким уровнем доходов
3 T-SPOT.TB - инструкция по применению (оригинал)
4 QuantiFERON-TB Gold Plus - описание метода (на русском)
5 QuantiFERON-TB Gold Plus - Инструкция по применению (оригинал)