Нацпроект «Здравоохранение» предполагает особый упор на развитие службы онкологической помощи, однако острый кадровый голод вынуждает медиков других специальностей брать на себя ответственность за ведение онкологических больных. Заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова», директор института онкогинекологии и маммологии, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, известный онкогинеколог Лев Ашрафян рассказал, почему существующая система не работает и как сохранить женское здоровье.
Онкологический голод
— К сожалению, в последние десятилетия сложился невероятный и беспрецедентный кадровый дефицит в онкологии первичного и даже вторичного звена. Во всей стране у нас трудится около 24 тысяч онкологов, которые сосредоточены в основном в специализированных центрах, а при сегодняшних темпах заболеваемости (около 500 тыс. человек в год) должно быть порядка 60-80 тысяч таких врачей. Именно поэтому на акушеров-гинекологов легла ответственность предупреждения, диагностики и даже начального лечения опухолевых заболеваний у женщин. Естественно, на этом пути мы видим ряд моментов, которые нуждаются в корректировке и разъяснении. Каким бы ни был уровень онконастороженности в том или ином регионе, на выходе мы имеем примерно одинаковую статистику, где-то лучше, где-то хуже, но цифры не настолько разнятся, чтобы можно было расслабиться какому-то из субъектов. Статистика плачевная. Но это не вина врачей. Не работает система, в которой ответственность за выявление онкологических больных ложится на врачей, не имеющих глубокой специализации в этом вопросе.
Найти и не потерять
— Уже при первом визите женщины с потенциально онкологическим заболеванием в женскую консультацию можно заметить отклонения от нормы и понять, что вектор этого отклонения направлен в сторону рака. Пусть не сейчас, пусть не в ближайший год, но все же направлен. Мы должны понимать, что далеко не все женщины регулярно ходят на прием к гинекологу, поэтому все необходимые анализы надо брать здесь и сейчас. По нашей статистике, 58% пациенток гинеколога — это потенциальные пациентки онколога, а поймать болезнь на самом начальном этапе и составить маршрутный лист с высокой приверженностью женщины к лечению удается только в 17% случаев, а остальные перекладываются на более поздние сроки, в то время как мы с пациенткой стремительно летим к точке невозврата.
Ошибки диагностики
— В нашем центре им. В.И. Кулакова мы давно сосредоточены на ранней диагностике, а так как в первичной онкологии, к сожалению, ситуация исправится, по всей видимости, нескоро, необходима реформация первичного гинекологического звена, чтобы ловить заболевания на первичной стадии рака или на предраковых состояниях, в то время как сейчас основная доля выявления приходится на 3-4-ю стадию — около 80%. Сегодня статистика ужасающая: более 70% больных с запущенными стадиями на период развития заболевания проходили медицинское обследование, в том числе и в женской консультации. С точки зрения статистики, первичное звено провалено. Распределяя нозологии, при первичной диагностике ошибочный диагноз получают 37% женщин с РШМ, 50% с раком яичника, 23% с раком эндометрия — это те случаи, когда у женщин уже была первая стадия онкологического заболевания, но ее просмотрели ввиду неспециализированности гинекологов на онкологии. Именно поэтому, повторю, нам остро необходима реформа первичного звена всех специалистов, если мы пока не в состоянии насытить поликлиники онкологами.
Опасные заблуждения
— Дополнительную онкологическую специализацию в поликлиниках чаще всего получают хирурги, но это одно из самых вредоносных заблуждений. К хирургу человек идет в основном с видимыми патологиями и острыми состояниями, а это уже запущенная стадия. Никто из пациентов не идет к хирургу на профилактический осмотр или когда просто что-то беспокоит, без шишек, без ран, без потери сознания. Чтобы выявлять начальный рак и предрак, онкологическая специализация должна быть у тех врачей, работа которых тесно связана с профилактикой, в частности мы говорим о гинекологах и терапевтах. К тому же сегодня у нас стоит вопрос не как радикально излечить пациента, а как сохранить и высокое качество его жизни, и функционал всех органов, как, собственно, и их наличие. Поэтому онкологический больной так долго, как это возможно, не должен быть хирургическим пациентом. Это крайняя мера, к которой стоит прибегать, только если консервативное лечение неэффективно.
Мы все привыкли к тому, что мы должны работать по стандартам. Да, должны. Но онкология — это та область врачевания, где требуется развернутый функционал, потому что каждое течение онкологического заболевания индивидуально. Опухоль очень разная. Я не боюсь об этом говорить, потому что это очевидно. Если мы не будем индивидуально вырабатывать тактику лечения для каждого пациента, мы будем иметь высокий уровень инвалидизации и смертности. Как мы принимаем решения в онкологии — собирается группа врачей, в которую входят профильные консультанты, лучевой терапевт, химиотерапевт, хирург, лечащий врач и патоморфолог. Это позволяет выработать тактику лечения и маршрут пациента, который поможет излечить его с наименьшими потерями в качестве жизни. Я настаиваю, что онколог — это интегративная специальность, это не хирург. Когда онколог становится только хирургом, начинаются беды с преждевременным оперативным вмешательством и высокой инвалидизацией. Это же касается оперирующих гинекологов. Лапароскопия плотно вошла в нашу жизнь, а вместе с ней и надвлагалищная ампутация матки вместо экстирпации как лечение от миомы. В результате мы имеем заболевание, которое почти не встречается на Западе — рак культи шейки матки. Его прогноз на 25% хуже, чем у простого РШМ.
Прививка от рака
— Вирус папилломы человека (ВПЧ) является установленной причиной более 90% случаев рака шейки матки (РШМ). И он молодеет. Это связано со многими факторами — от снижения возраста вступления в половые связи при более поздних родах, что дает вирусу разгуляться, до приверженности к безбарьерной контрацепции. Все, что есть в нашем арсенале для избавления от ВПЧ, должно быть использовано. Важнейшей частью программы профилактики является вакцинация для предупреждения появления и развития вирусной инфекции. К сожалению, эта процедура не включена в национальный календарь прививок, хотя наибольшую результативность она демонстрирует при вакцинации до начала половой жизни. Владея статистикой, можно сделать вывод, что прививку против ВПЧ надо делать в возрасте от 9 до 12 лет: сразу после начала полового созревания, но до первого сексуального контакта. Много есть споров о вакцинации людей, которые уже ведут половую жизнь, я могу сказать, что пока не известно, будет ли лучше, но хуже точно не станет. Во многих странах эта прививка в нацкалендаре, а в некоторых она делается не только девочкам, но и мальчикам как будущим переносчикам вируса. В результате заболеваемость не исключена, но существенно снижена.
