Частная и государственная медицина - конкуренты или союзники? Вопрос больше риторический и однозначного ответа здесь дать нельзя.
Давайте взглянем на некоторые цифры, а именно как из года в год меняется численность медицинских организаций государственной и частной формы собственности. Даже не рассматривая статистические вестники можно с уверенностью сказать, что число государственных клиник сокращается, а частных - растет. Для проверки этого факта достаточно только выйти на улицу любого среднестатистического города России с численностью населения от 100 тыс. человек. Пройдя пару кварталов мы встретим 6-8 стоматологических клиник и кабинетов и еще несколько клиник по урологии, гинекологии, оториноларингологии и другим не самым распространенным, но востребованным профилям.
Чтобы оценить рынок медицинских услуг (государственный сектор это тоже рынок, и не только потому, что там оказываются платные услуги, сколько по причине того, что в стране у нас нечто похожее на рыночную экономику все-таки присутствует) можно обратиться к статистике. Сводной и удобной статистической информации найти не возможно, поэтому произведем поиск из нескольких источников.
По государственным клиникам есть исчерпывающая статистика на сайте Минздрава РФ (скачать последний статистический сборник можно здесь, там кстати есть еще много чего интересного). Приведенная в сборнике статистика отражает только ситуацию по юридическим лицам. Сколько ежегодно исчезает привычных нам фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов, амбулаторий, участковых больниц, которые являются структурными подразделениями юридических лиц, остается только догадываться, так как в открытых источниках этой информации просто нет.
С частными клиниками сложнее, сводной статистики не ведется. Поэтому в качестве исходной точки для расчета можно взять информацию по количеству выданных и действующих лицензий на медицинскую деятельность. Эта информация есть на сайте Росздравнадзора.
Для Вас я провел краткую выборку по этой тематике и получил следующую таблицу. Она заслуживает особого внимания.
Как видно из таблицы, результат очевиден. За период с 2015 по 2018 год тренд на снижение числа государственных и рост числа частных клиник прослеживается достаточно четко.
Да, частные клиники не всегда являются многопрофильными и крупными. Но сам факт их активного появления говорит о том, что в обществе сформирована потребность на получение медицинской помощи, которую не в силах обеспечить государственное здравоохранение. Или для государственных клиник создают условия, при которых они умышленно не выглядят конкурентноспособными и не исполняют в полной мере своей функции. Давайте разбираться.
Немного аналитики
Агентство «РБК Исследования рынков» провело в 2018-2019 годах анализ российского рынка медицинских услуг. Суть исследования заключалась в том, чтобы определить приверженность граждан к частной медицине. Аналитиками исследовательского центра было опрошено более 3,8 тыс жителей России в возрасте от 18 до 54 лет.
С мая 2018 года по май 2019 года 46,1% из опрошенных посетили частные клиники, лаборатории и медицинские центры. Этот показатель остается близким к 50% на протяжении последних пяти лет: услугами частных клиник стабильно пользуется половина населения России. При этом только 4,5% опрошенных полностью отказались от бесплатного медицинского обслуживания. Из-за снижения реальных доходов населения не все россияне могут позволить себе оплачивать посещение врача или полис дополнительного медицинского страхования (ДМС). 75% опрошенных заявили, что не могут обойтись — полностью или частично — без полиса обязательного страхования (ОМС).
Как показывает результат исследования, вхождение частной врачебной практики в нашу жизнь достаточно велико. И частные клиники на волне сокращения выручки (которая является следствием снижения доходов населения) уже начинают свою работу на "чужом поле", а именно в системе обязательного медицинского страхования.
Условия системы ОМС "не для всех"
С каждым годом частные клиники все активно входят в региональные территориальные программы государственных гарантий и оказывают медицинскую помощь пациентам за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). Причем участие частных клиник в программе ОМС не является безоговорочным и зачастую носит избирательный характер, то есть бесплатно медицинскую помощь в этих клиниках можно получить лишь на определенных условиях.
Основная доля частных клиник сосредоточена в амбулаторном звене и это не является случайностью. Амбулаторный прием - это быстрые деньги. Пациент пришел, получил услугу, страховая компания сразу же заплатила за каждый конкретный случай лечения по тарифу. И при этом никакой ответственности за дальнейшие последствия и результаты оказанных услуг - смертность и инвалидизация населения это показатель государственной клиники, к которой пациент волею судеб прикреплен для медицинского обслуживания. Возможно именно поэтому "частники" не торопятся открывать круглосуточные стационары, обслуживать терапевтические участки и вести диспансерное наблюдение. Это сложно и экономически не выгодно коммерческим игрокам на рынке медицинских услуг, так как требует постоянных затрат и отвлечение ресурсов.
Но вернемся к избирательному характеру получения медицинской помощи в частной клинике. Думаю многие при описании следующей ситуации вспомнят свой случай.
Пациент А пришел на прием в частную стоматологическую поликлинику на лечение зубов. Клиника является участником системы обязательного медицинского страхования. Обговорили с врачом весь "фронт работ" и приступили к лечению. В конце приема, когда пациент А довольный и здоровый уже засобирался уходить врач дает небольшой квиток с кодами выполненных услуг, с которым просит подойти к ресепшену. И вот тут самое интересное - прием и лечение то оказалось условно бесплатным. Да, часть услуг оказана бесплатно, но и платная составляющая приема тоже имеется. Так снятие пломбы, шлифовка, обработка была выполнена по тарифу ОМС, то есть бесплатно. А вот лечение каналов и пломбирование уже за отдельную плату. И тут у пациента А возникает резонный вопрос - "Как же так? ОМС это же бесплатно!".
Как потом оказывается данная клиника приняла участие в системе ОМС только по части оказываемых услуг. Вот так и получилось, что в одном случае лечения есть обе категории услуг, одну из которых пришлось оплатить за свой счет.
Возможна ли описанная выше ситуация в стоматологическом кабинете государственной клиники? Ответ один - невозможна в большинстве случаев. А если и бывает такое, то только с услугами, которые в принципе не могут быть оказаны за счет средств ОМС, так как они просто в нее не включены (к примеру услуги по исправлению эстетических дефектов или протезированию). Но частные клиники могут себе это позволить, так как они сами определяют, какой объем услуг они оказывают бесплатно, а какой с возмещением их стоимости. У государственных клиник такой возможности нет.
Или еще одна ситуация. Всем известно, что бюджет ОМС рассчитывается условно исходя из статистических нормативов за несколько предшествующих лет. Очень часто (читать - практически всегда) по истечении некоторого периода времени (как правило 6-8 месяцев отчетного года) бюджет территориальной программы начинает резко сокращаться, а объем оказываемых услуг, установленных нормативом, начинает превышать расчетный уровень. И это еще без учета хронического дефицита бюджета ОМС. И вот здесь возникает еще одно неравенство между государственной и частной клиникой.
При исчерпании государственного задания на оказание медицинских услуг частная клиника имеет право отказать в бесплатном оказании медицинской помощи за счет средств ОМС. В такой же самой ситуации в государственной клинике всем владельцам полиса ОМС обязаны оказать медицинскую помощь в полном объеме и бесплатно, даже несмотря на исчерпанные объемы государственного задания.
Возникает резонный вопрос - кто будет платить за этот случай? Ответ прост - помощь в государственной клинике будет оказана за счет собственных средств клиники, которые она заработала в предыдущих периодах. Отсюда и возникает дефицит - расходники не закупаются, зарплаты персонала - не повышаются до конкурентного уровня, а содержание клиники осуществляется по остаточному принципу (достаточно посмотреть на условия оказания медицинской помощи в помещениях, где не было капитального ремонта по 25-30 лет).
Есть еще и другие манипуляции, которые позволяют залатать дыры в бюджете ОМС - секвестирование тарифов, при котором дефицит покрывается сокращением стоимости тарифа. Таким образом получаем, что за 1 тыс. рублей вместо экономически обоснованной стоимости для одной услуги, оказывается уже 2 или 3 такие же услуги. Отсюда и соответствующее качество. Но это уже другая история.
Вместо эпилога
Для чего государственные и частные клиники в условиях рыночной экономики заведомо ставятся в неравные условия - вопрос больше для размышления. Кто-то снимает сливки, а кому-то вести работу за гроши и иметь постоянные взыскания. И как при этом не дойти до банкротства.
Банкротство государственных клиник (такое тоже бывает) - одна из главных причин ликвидации государственных учреждений. В следующих публикациях я постараюсь раскрыть и эту тему.
Спасибо, что дочитали до конца. Жду Ваших мыслей в комментариях, не забывайте подписываться на канал.