Поколение 80-90-х в старости будет сильно отличаться от своих родителей, и особенно бабушек и дедушек. И дело не только в спокойной, без военных потрясений жизни, моде на ЗОЖ и качестве питания. Дело в новых подходах к лечению многих заболеваний, составляющих «профиль старости». Один из них – заместительная гормонотерапия. Это особенно актуально для женщин, здоровье которых тесно связано с состоянием репродуктивной системы.
Что такое старость с точки зрения биохимии организма? Это в первую очередь затухание деятельности половых желез (яичников) и снижение уровня половых гормонов в крови. Но если бы это сказывалось негативно лишь на половой функции (влечение, качество секса), то и Бог бы с ним. Но дефицит половых гормонов запускает характерные дегенеративные изменения во всем организме, которые и свойственны большинству пожилых людей: развивается сердечная недостаточность, «засоряются» сосуды, становятся ломкими кости, малоподвижными – суставы, разрушаются зубы, ухудшается память, интенсивнее накапливается подкожный и висцеральный жир, ухудшается регенерация тканей, редеют волосы на голове и появляется много других неприятных признаков стремительно надвигающейся старости.
Метаболизм кальция
Именно из-за нехватки эстрогенов меняется метаболизм кальция в организме, он «вымывается» из костей, а попросту плохо усваивается ими, в результате чего кости легко ломаются при падении или ударе, с трудом срастаются после переломов. Крошатся зубы, укорачивается жизненный цикл волос – сокращается период анагена и ускоряется наступление телогена (отмирание и выпадение). С затруднением усвоения кальция костями связан и кальциноз сосудов. Ведь получив тревожные результаты денситометрии (метод диагностики остеопороза), мы кидаемся принимать препараты кальция, но проблема не в том, что его не хватает в еде, а в его усвояемости. В результате в кровоток попадает избыточное количество ионов кальция, которые просто не могут усвоиться организмом по назначению, кальций осаждается на стенках сосудов, что уменьшает их эластичность и сужает просвет, а в худших случаях приводит к аневризме (разрыву).
С дегенерацией костей связана и компрессионная деформация позвонков, вследствие чего длина туловища сокращается, исчезает талия, человеку становится все труднее держать осанку, развивается сколиоз и характерная согбенность, по которой даже издали безошибочно читается возраст. Вследствие истончения межпозвонковых дисков развивается «корешковый синдром» - защемление крупных нервов, исходящих из спинного мозга и обеспечивающих иннервацию органов и тканей, появляются боли в различных частях тела, в том числе в животе, груди, меняется чувствительность конечностей.
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистая система является органом-мишенью для действия эстрогенов, т.к. в сердце и сосудах присутствуют эстрогеновые рецепторы. Снижение уровня эстрогена в крови при менопаузе часто становится причиной дисгормональных кардиомиопатий, женщина в климаксе может получить высокое кровяное давление (гипертонию), аритмию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), сердечную недостаточность и др.
Одним из ведущих звеньев патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является атеросклеротическое поражение сосудов. Доказано, что эстроген обладает защитным антиатеросклеротическом эффектом. Способность эстрогенов снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний на 25-80 % обусловлена их положительным влиянием на липидный профиль, а следовательно, на индекс массы тела. Установлено благоприятное влияние эстрогенов на содержание липопротеидов плазмы крови и холестерина. Чего, однако, нельзя сказать о мужчинах: отмечен рост смертности от острых форм ишемической болезни сердца и тромбоэмболии у мужчин, получавших эстрогены при лечении рака предстательной железы. Впрочем, и женщин эстрогены не спасут в случае наследственной расположенности к ССЗ, курения, алкоголизма и выраженного ожирения.
Вегетативные расстройства
Многим знакомо такое явление, как «приливы» - приступы жара, учащенное сердцебиение и обильное потоотделение. Это кратковременный сбой в терморегуляции, в которой эстроген принимает самое непосредственное участие.
КОК и кровотечения
Кроме противозачаточного эффекта КОК, а также монопрепараты половых гормонов широко применяются в лечебных целях. Правда, лечение это по большей части симптоматическое (как при обильных менструальных кровотечениях), либо, как в случае с менопаузой, профилактическое, препятствующее развитию заболеваний, связанных с эстрогенной недостаточностью.
Комбинированные оральные контрацептивы не только подавляют овуляцию (образование яйцеклетки), но и препятствуют нарастанию избыточного слоя эндометрия, истончая его до высоты примерно 2 мм, что делает препарат эффективным при эндометриозе, гиперплазии эндометрия и вызываемых ими сильных менструальных кровотечений. При регулярном применении КОК эндометрий становится настолько тонким, что кровотечения прекращаются вовсе, т.к. чем тоньше слой эндометрия, тем меньше в нем кровеносных сосудов, разрывающихся при ежемесячном отторжении эндометрия. Тот же эффект работает и при нормальном в общем-то эндометрии, когда кровотечения связаны с миомой. Миома, растущая внутрь полости матки, препятствует сокращению ее стенок при менструации и это затрудняет остановку кровотечения. Но если кровотечения нет вовсе, или оно ничтожно мало, то наличие миомы становится некритичным. Впрочем, это никак не отменяет необходимости оперативного удаления миомы, т.к. ее рост может иметь и другие вредоносные эффекты. Влияние КОК на динамику миомы не установлено, данные противоречивы, поэтому КОК не могут рассматриваться как терапевтическое средство против миомы, но лишь как возможность дожить до плановой миомэктомии без кровопотерь и связанной с ними анемии.
В современной гинекологической парадигме допускается полностью непрерывное применение КОК в течение многих лет с целью полного исключения менструальных кровотечений, даже без медицинских на то показаний. Сегодня многие женщины предпочитают жить без месячных вообще, непрерывно принимая низкодозные КОК, поддерживающие оптимальный баланс половых гормонов в организме. Случаев возникновения бесплодия в результате длительного применения КОК с четко доказанной причинно-следственной связью, не установлено.
КОК и дисменорея
КОК также активно используются для лечения первичной дисменореи, сопровождающейся сильными болями во время месячных. Овуляторный менструальный цикл способствует накоплению простагландинов – медиаторов воспаления, формирующих болевой синдром. Выключение овуляции дает противовоспалительный эффект. Однако, это подходит не всем. Если у женщины есть противопоказания к КОК, то с дисменореей лучше справляться нестероидными противовоспалительными (НПВС), таким как нимесулид, ибупрофен, кеторолака трометамол. Какими именно – укажет врач.
Эстрогены и ожирение
Эстроген – это группа гормонов, состоящая из эстрона, эстрадиола и эстриола.
В репродуктивный период яичники женщины вырабатывают эстрадиол. Пока он вырабатывается яичниками в достаточной мере, обмен веществ поддерживается более-менее на одинаковом, стабильном уровне. Но со снижением выработки эстрадиола яичниками, организм начинает искать ему альтернативу, которой становится эстрон, вырабатываемый жировой тканью. Чтобы «заменитель» вырабатывался в необходимом объеме, организм начинает накапливать жировую ткань даже при умеренном питании и нормальном расходе энергии. Накопление жира происходит в основном в области туловища и ягодиц, в результате чего формируется характерная фигура женщины зрелого и пожилого возраста.
История гормонотерапии и КОК
Возникновение идеи гормонального предупреждения нежелательной беременности связывают с австрийским физиологом Людвигом Габерландтом, который в 1927 г. описал случай временного бесплодия у экспериментальных животных, в корм которых добавляли экстракт плаценты и яичников. Вскоре эксперименты на животных показали, что прогестерон препятствует овуляции.
В 30—40-х гг. прогестерон и эстроген получали из желез животных, что делало субстанцию крайне дорогой. Чтобы перейти к промышленному производству стероидных препаратов, предстояло выработать технологии синтеза этих субстанций.
Первые выпущенные в промышленном масштабе комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержали в разы больше активного вещества, чем современные препараты. Это, разумеется, вызывало выраженные и почти неизбежные побочные эффекты, такие как нарушения функции сердечно-сосудистой системы (включая повышение АД, инфаркт миокарда, геморрагический и ишемический инсульт, тромбоз глубоких вен), рак молочной железы, печени и шейки матки.
Так, первый препарат этого класса «Эновид», выпущенный в 1960 году, содержал 150 мкг местранола (эстроген) и 10 мг норэтинодрелацетата (гестаген). Для сравнения, современный КОК «Жанин» содержит 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста – в пять раз меньше.
Эволюция гормонотерапии десятки лет шла по пути минимизации дозы гормонов при сохранении гарантированного терапевтического эффекта (предупреждение беременности или заместительная гормонотерапия). Коме того с лучшей стороны показало себя комбинирование эстрогенов с гестагенами, т.к. было установлено, что гестаген снижает негативные эффекты, вызванные эстродиолом, например, на молочную железу. Кроме того, именно прогестерон – т.н. «гормон беременных» подавляет овуляцию.
За почти 60 лет эволюции КОК удалось значительно сократить статистику осложнений, вызванных их длительным применением.
Современная гормонотерапия
Если выбор противозачаточных средств позволяет обойтись и без гормонов, то состояние дефицита половых гормонов и связанные с этим заболевания не оставляют пациенткам выбора, если конечно, они настроены бороться за свое здоровье и молодость.
Всегда необходимо сопоставлять пользу и риски от применения тех или иных лекарственных средств. Заместительная гормонотерапия не будет назначена при наличии в анамнезе пациентки:
· онкологических заболеваний;
· атопической гиперплазии эндометрия;
· предрасположенности к венозному или артериальному тромбозу, тромбофлебиту, тромбоэмболии в анализе;
· стенокардии, инфаркте миокарда;
· врожденных гипербилирубинемиях;
· любых опухолей печени, желтухах, острых или перенесенных ранее заболеваниях печени; порфирии.
Решение о назначении ЗГТ принимается врачами непросто: пациентка направляется на маммографию, УЗИ молочных желез и малого таза, биохимический анализ крови с определением уровня гормонов и печеночных ферментов. Наличие фиброзно-кистозной мастопатии с узловыми образованиями также становится препятствием для назначения эстроген-заместительной терапии.
ЗГТ предполагает пожизненное применение и требует регулярного контроля за уровнем гормонов, ферментов и микроэлементов в крови (ТТГ, эстрадиол, АСТ, Са2+, биллирубин), а также за состоянием органов-мишеней эстрогена: маткой, яичниками, молочными железами.
Чаще всего ЗГТ назначается молодым женщинам, перенесшим операцию по удалению матки и придатков, если конечно, не был поставлен онкологический диагноз.
Экспериментальные исследования, проведенные на приматах с удаленными яичниками, показали, что назначение эстрогенов замедляет развитие атеросклероза при назначении их сразу же после операции.
Важно понимать! Заместительную гормонотерапию следует начинать сразу же после начала возрастной или хирургической менопаузы. После длительного периода дефицита половых гормонов позднее начало эстрогентерапии (ЭТ) оказывает противоположный эффект. Рано назначенная ЭТ тормозит развитие атеросклероза, но, если ее начать в поздней постменопаузе (через 9 - 10 лет), это попросту не поможет.
Вывод, который следует из многочисленных публикаций результатов рандомизированных клинических исследований (то есть, наблюдений за применением эстроген-заместительной терапии на практике), состоит в том, что выраженный профилактический эффект ЗГТ возможен лишь при своевременном ее начале. Можно замедлить ход времени, но невозможно повернуть его вспять. Более того, начало ЗГТ в более зрелом возрасте может оказать прямо-противоположный эффект на женский организм.
Так, установлено, что максимально-положительный эффект от ЗГТ наблюдается в возрастной группе 50--59 лет при начальных стадиях атеросклероза. Более позднее назначение ЗГТ может оказывать негативный эффект.
С наступлением менопаузы риск коронарного атеросклероза и ишемии можно свести к минимуму, поддерживая гормональный фон с помощью чисто эстрогенных либо комбинированных с прогестинами препаратов. Также накоплен большой объем клинических данных о способности эстрогенов предотвращать и задерживать прогрессирование ИБС, гипертонии, пароксизмальных нарушений сердечного ритма и других возрастных расстройств и патологий.