Утро 2 июля 2002 года началось со страшного известия. Ночью в небе над Боденским озером произошло столкновение двух самолетов. В результате катастрофы не выжил никто. Это одна из громких и известных катастроф 21 века. И самая известная из произошедших по вине авиадиспетчера.
Я постараюсь кратко и емко изложить и проанализировать ход событий той ночи.
Для начала для облегчения восприятия я оставлю список сокращений, который облегчит восприятие некоторых слов:
TCAS- бортовая система предотвращения столкновений
СПОС- наземная система предупреждения об опасном сближении
FL- эшелон полета
Время будет указано центрально-европейское UTC.
18:48 Чартерный рейс Башкирских авиалиний с позывным BTC 2937 вылетает из аэропорта Домодедово. Аэропорт назначения- Барселона. На борту в основном дети-отличники из Уфы, премированные данной поездкой.
21:00 В диспетчерской Цюриха 35-летний Петер Нильсен управляет воздушным движением вместе со своим коллегой. Ночью движение не интенсивное и напарник уходит на продолжительный отдых.
За двумя пультами остается работать один авиадиспетчер. Один экран он настраивает на работу с транзитными воздушными судами, а второй на работу с заходящими на посадку в близлежащий аэропорт.
21:06 Из Бергамо вылетает грузовой борт компании DHL c позывным
DHX 611.
21:21 DHX 611 выходит на связь и запрашивает набор FL 360. Диспетчер принимает его на управление и выдает команду ожидать.
Служба технического обеспечения сообщает о проведении работ на телефонной линии.
21:25 Неожиданно на втором экране появляется борт, следующий с посадкой в близлежащий аэропорт. Внимание Петера переключается на него. Необходимо согласовать с диспетчерами вышки прибытие воздушного судна. Он набирает номер, но не может дозвониться. До посадки еще 10 минут и Нильсон возвращается за первый пульт.
Вернувшись, он разрешает DHX 611 набор до FL360. Это первая серьезная ошибка.
Тут же в сектор заходит BTC 2937 на FL 360. Одновременно с ним на соседнем секторе выходит на связь заходящий на посадку. Авиадиспетчер вновь отвлекается на управление со второго пульта.
Здесь необходимо отметить, что при работе специалист наблюдает не только за своей зоной ответственности, а анализирует все близлежащее воздушное пространство, чтобы заранее прогнозировать и разрешать конфликты, пока воздушные суда находятся в других секторах. В среднем такие вопросы улаживаются за 10-30 минут до возможного пересечения.
В связи с этим разрешение набора для DHX 611 видится грубейшим нарушением. FL 360 был уже длительное время занят пересекающим BTC 2937.
На DHX 611 и BTC 2937 срабатывает система TCAS. Она выдает команду снижаться первому и набирать высоту второму. На удаление между самолетами 25 километров диспетчер осознает свой просчет. До столкновение остается меньше минуты.
В комплексных автоматизированных системах предназначенных для управления воздушным движением существует функция оповещения СПОС. Она заблаговременно сигнализирует о потенциальных конфликтах и привлекает внимание диспетчера. Из-за технических неполадок в эту ночь она не работала.
Диспетчер центра управления полетов, наблюдая схождение 11 раз пытался дозвониться до Нильсена чтобы предупредить о конфликте. Но телефонная линия была на техническом обслуживании. Резервная линия телефона была не исправна.
Петер выдает команду BTC 2937 на снижение до FL 350. Как мы помним от системы TCAS пилоты этого рейса получают противоположную команду о необходимости набора. В это время DHX 611 снижается согласно инструкции TCAS. BTC 2937 выполняет команду диспетчера и начинает снижаться. Через мгновенья происходит столкновение. Отметки пропадают с экрана.
Итоги
Во время учебы в институте на занятиях по безопасности полетов нам говорили, что каждая катастрофа имеет множество причин, которые по отдельности не являются опасными, но именно их сочетание влечет страшные последствия.
Все началось с халатности руководства, которое позволяло работать диспетчерам на два пульта. Согласитесь, Вы бы не хотели, чтобы оперировавший Вас хирург проводил одновременно две операции и бегал бы от одного стола к другому.
Техническое обслуживание оставляло желать лучшего. В системе управления была отключена СПОС, резервная телефонная линия была неисправна. А в эту ночь на обслуживание была взята основная линия телефона. Диспетчер оказался фактически без связи со смежниками.
Работая на два пункта Петер Нильсен разрешил набор DHX 611, не обратив внимание на BTC 2937 уже следующий на FL 360 . Вышедший одновременно с ним на связь самолет, заходящий на посадку, отвлек внимание на себя.
Российские летчики в отличии от Европейских коллег, согласно отечественным правилам, считали приоритетной команду диспетчера.
Именно после этого события во всем мире было решено воспринимать TCAS главным оповещением. Ужесточились требования к дисциплине.
Судьбу этого авиадиспетчера знают многие. Выпущен ряд фильмов. Но этот человек оказался крайним в цепочке ошибок и нарушений. Он оказался даже не спусковым крючком, а бойком, ударяющим по капсюлю.
Если исключить из этой цепочки хотя бы одно из нарушений, то 71 человек вернулся бы домой и встретил утро вторника 2 июля 2002 года.
Подписывайтесь на канал, ставьте палец вверх, впереди еще много интересных статей!
Хорошего Вам дня!
Текст: Александр Сергеевич
