Метапластическая мозаика пищевода Барретта
Кажущееся простым гистопатологическое определение ПБ как метапластического состояния, при котором нативный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается цилиндрическим эпителием, представляет собой гораздо более сложную микроскопическую картину.
На самом деле, вместо одного фенотипа, гистология слизистых оболочек пищевода пациентов показывает ряд цилиндрических фенотипов.
Важно подчеркнуть, что, несмотря на традиционный акцент на клеточном составе эпителия как такового, сегмент Барретта имеет кажущееся однообразным расположение желез, как и все слои слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Структура каждой железы выстраивается благодаря уникальной популяции стволовых клеток, и поэтому каждая железа является единственной уникальной развивающейся единицей внутри слизистой оболочки. Эти метапластические железистые единицы появляются в различных проявлениях, но, что важно, (1) морфология различных типов железистых единиц инвариантна внутри и между пациентами, и (2) морфология этих типов метапластических желез часто имитирует типы желез, найденные в других отделах желудочно-кишечного тракта, либо первично, либо, вторично в патологических условиях.
Классический фенотип железы, ассоциированный с ПБ, представляет собой смешанную эпителиальную выстилку, состоящую из рассеянных бокаловидных клеток (клетки Гоблета) на фоне цилиндрический клеток с муцинозными свойствами, неотличимыми от желудочных фовеолярных клеток (рис. 1). Этот смешанный желудочный и кишечный рисунок эпителиальной дифференцировки отражается в его муциновом основном пептиде и экспрессии фактора трилистника (TFF) в клетках Гоблета, продуцирующими муцин типа MUC2, а также фактор трилистника 3 (TFF3), в то время как фовеолярные клетки продуцируют муцин типа MUC5AC и фактор трилистника 1 (TFF1). Эти MUC протеины содержат многочисленные олигосахаридные боковые цепи, которые позволяют протеинам связывать большое количество воды после их секретирования в просвет кишки. MUC протеины в дальнейшем будут подвергаться спонтанной агрегации, что создает густой вязко-эластичный гель, который обволакивает подлежащий эпителий. Этот своеобразный рисунок смешанного желудочного и кишечного ростка дифференциаций был широко описан как “специализированный эпителий” или “специализированная метаплазия”, или, в общем употреблении в патогистологических заключениях, “кишечная метаплазия”. Отметим, что в более свежих публикациях это может быть отнесено к неполной кишечной метаплазии II или III типа, однако этот гистохимический подтип в настоящее время считается устаревшим.
В отличие от крипт в тонкой и толстой кишке, где стволовые клетки находятся строго у основания железы и продвигаются вверх по крипте (и ворсинке) по мере своей дифференцировки и созревания, в железах Барретта отсек стволовых клеток расположен примерно на одну треть вверх по высоте железы, а линии зрелых клеток показывают двунаправленный поток от этого отсека стволовых клеток как к просвету, так и к основанию железы. При чем, в эксперименте было показано, что клеточная миграция в сторону основания железы происходит намного медленнее, чем в сторону поверхности крипты железы; примечательно, что примерно за неделю поверхностная миграция была в этих железах утеряна, а не делящиеся клетки обнаруживались до 10 недель в основании железы. Это основание железы Барретта выстлано популяцией столбчатых клеток, которые производят не только MUC6, но и бикарбонат (HCO3−), что и создает защитную зону от разъедающего рефлюктата и, вместе с коллоидным гелем, покрывающим метапластический эпителий, защищает слизистую оболочку дистального отдела пищевода. Это функциональное разделение имеет отношение к полному пониманию уникальных функциональных свойств канонической железы Барретта. Обратите внимание, что это двунаправленное разделение никоим образом не уникально в желудочно-кишечном тракте и сильно напоминает основную архитектуру пилорических желез в антральном отделе желудка.
Есть небольшое количество других типов желез, которые в совокупности составляют метапластическую мозаику пищевода, выстланного цилиндрическим эпителием (рис. 2). Наиболее изученной из них является кардиальная железа (также называемая переходной железой или цилиндроклеточная столбчатая железа без клеток Гоблета). По сути, эпителиальная выстилка и двунаправленная архитектура железы кардиального типа идентичны описанным выше каноническим железам Барретта, за исключением отсутствия бокаловидных клеток в этих железах. Это делает эти железы простейшими, с точки зрения дифференцированных типов эпителиальных клеток, из всех типов желез Барретта, проявляя только MUC5AC/TFF1 фовеолярные клетки вдоль поверхностного криптового отсека железы и MUC6/TFF2 клетки вдоль основания железы. Эти железы были достаточно широко изучены, так как этот тип железы, наиболее часто встречающийся в биопсиях пациентов с коротким сегментом ПБ и в биопсиях у пациентов со столбчатой (цилиндрической) метаплазией в сформированном новым дистальном отделе пищевода после резекции пищевода. В совокупности это говорит о том, что тип железы может быть самым ранним узнаваемым (“ранним ответчиком”) типом железы при развитии ПБ. Это также железы, которые неразличимы с точки зрения железистой архитектуры и клеточного состава от репаративных желез, известных как псевдо-пилорическая метаплазия, например, при терминальном илеите при болезни Крона.
Остальные типы желез – это вариации на тему. Железы по кардиальному типу могут проявлять кислото-продуцирующей дифференцировкой в виде рассеянных париетальных клеток, в этот момент железа по существу сопоставима с аналогичными железами, обнаруженными в переходной слизистой оболочке угла желудка или пилорического отдела желудка (обратите внимание, что вопреки распространенному мнению, париетальные клетки не ограничены слизистой оболочкой тела желудка и в изобилии встречаются в нормальной пилорической зоне слизистой желудка человека). Зрелые главные клетки могут также быть найдены в этих железах, которые указывают на полный набор типов клеток, нормально найденных в теле и своде желудка, хотя нерегулярное расположение этих желез ясно показывает, что это не родная, пост-воспалительная слизистая оболочка.
Действительно, во многих случаях эти железы могут быть найдены в контексте однозначных ориентиров анатомического пищевода, таких как подслизистые комплексы желез, что позволяет предположить, что эти железы фундального типа развились как часть метапластической мозаики.
Независимо от того, развиваются ли эти метапластические кислото-продуцирующие железы из кардиальных желез, и, если это так, то представляют ли они истинные метаплазии стволовых клеток, или являются проявлением переменных уровней дифференцировки кислото-продуцирующих желез, они предполагают гибкие уровни дифференцировки этих архетипических желудочных желез с важными последствиями для динамики железистой метаплазии в атрофической слизистой желудка.
Наконец, можно увидеть железы, демонстрирующие зрелую кишечную дифференцировку, для которой характерны клетки Панета в основании железы и энтероциты вдоль поверхностного криптового отсека. Эти железы единственные, которые совершенно лишены желудочного муцинового основного пептида и, также являются самыми редкими из всех типов желез описанных выше, хотя пациенты с обильной дифференциацией клеток Панета изредка встречаются.
Перевод А. Горковцов. Редактирование Е. Иванова.
Читайте записки врача-эндоскописта
Подписывайтесь на канал, ставьте лайки, и делитесь полезной информацией с друзьями!
Моя почта: dr-endoskopy@yandex.ru
ВНИМАНИЕ! Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом.
