“Сложно пациента без жалоб заставить чувствовать себя лучше.”
Наблюдение за аденокарциномой пищевода (“скрининг Барретта”) включает в себя как одни из лучших, так и не самые привлекательные программы обнаружения раннего рака. Инициирование этих программ наблюдения было вызвано увеличением заболеваемости аденокарциномой пищевода за последние 40 лет. Хотя во многих развивающихся странах, включающих Запад, плоскоклеточный рак остается преобладающим злокачественным заболеванием, поражающим пищевод, заболеваемость аденокарциномой пищевода с 70-х годов ежегодно увеличивается примерно на 5%. Большинство пациентов с аденокарциномой пищевода по-прежнему находятся на поздних стадиях заболевания и общая 5-летняя выживаемость, следовательно, остается низкой, не превышающей 15%. Учитывая эти цифры, существует явная и неизбежная потребность в диагностических подходах, которые помогут нам выявит пациентов с повышенным риском.
Пищевод Барретта (ПБ) является наиболее очевидным фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Состояние определяется как метапластическое замещение в дистальном отделе пищевода плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в ответ на кислотно-желчный рефлюкс. Важно отметить, что увеличение заболеваемости аденокарциномой пищевода сопровождается очевидным ростом распространенности ПБ, что дополнительно подтверждает концепцию, согласно которой ПБ является ключевым предвестником развития аденокарциномы пищевода. Однако определить точную распространенность ПБ в популяции не так просто, как может показаться на первый взгляд. Связано это главным образом с тем, что жалобы на изжогу среди населения очень распространены и существует достаточно слабая связь между зарегистрированным наличием жалоб на изжогу и развитием пищевода Барретта.
Наследственная предрасположенность играет определенную роль в развитии пищевода Барретта, о чем свидетельствует исследование GWAS (Genome-Wide Association Studies – полногеномное исследование ассоциаций), при котором сравнивали пациентов с ПБ и контрольную группу с нормой. Эти исследования показали, что ПБ чаще встречается у лиц, несущих один (или несколько) из небольшого набора полиморфизмов генетического риска. Это говорит о том, что наследственная предрасположенность может определять реакцию тканей на кислотно-желчный рефлюкс. Интересно, что некоторые из этих полиморфизмов обнаруживаются в генах, участвующих в эмбриональном развитии пищевода.
Это демонстрирует сложную многофакторную этиологию развития Барретта, когда фактор окружающей среды ускоряет развитие очага-предшественника у лиц, несущих аллели генетического риска.
Еще одним фактором, затрудняющим оценку истинной распространенности ПБ среди населения, является тот простой факт, что формальное определение этого состояния различается между странами. Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) и Американская гастроэнтерологическая Ассоциация (AGA) требуют, чтобы кишечная метаплазия была документирована в результатах биопсии слизистой оболочки пищевода, потому что кишечная метаплазия рассматривается как обязательное условие прогрессирования рака. В отличие от этого, рекомендации британского общества гастроэнтерологии (BSG) определяют ПБ как эндоскопический диагноз. Хотя это различие может показаться незначительным, на практике это может означать, что в Лондоне данный пациент имеет право на наблюдение, в то время как после переезда в Амстердам, он не будет иметь права на наблюдение.
По этим причинам популяционные оценки ПБ варьируют от 1 до 5%. Даже если истинная оценка близка к нижней границе, то все еще остается много лиц имеющих риск развития аденокарциномы пищевода.
Тем не менее, несмотря на вышеупомянутое относительное ежегодное увеличение частоты возникновения аденокарциномы пищевода, абсолютный риск остается низким, и ретроспективные популяционные исследования продемонстрировали прогрессию – около 0,10–0,13% на пациента в год. Другими словами, в случайной выборке из 50 000 человек около 500 из них будут иметь ПБ (при распространенности 1%); и из этих 500 человек только у 1 в этом году разовьется аденокарцинома пищевода.
Эти цифры свидетельствуют о том, что большинство пациентов с ПБ имеют длительное текущее доброкачественное состояние. Фактически из-за сопутствующих факторов риска и заболеваний (мужской пол, ожирение, и т.д.), абсолютный риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний намного выше, чем риск смерти от аденокарциномы пищевода у пациентов с ПБ.
Даже если мы не будем касаться важных соображений о конечном распределении ресурсов и расходах на здравоохранение, учитывая эти цифры, мы должны тщательно рассмотреть вопрос о том, действительно ли включение пациентов в программы наблюдения по пищеводу Барретта обеспечат справедливый баланс между защитой, обеспечивающей раннюю эндоскопическую диагностику, и рисками/негативным влиянием скрининга рака на качество жизни.
Sujata Biswas, Michael Quante, Simon Leedham,Marnix Jansen. The metaplastic mosaic of Barrett’s oesophagus. Virchows Arch. 2018; 472(1): 43–54. Published online 2018 Mar 3. doi: 10.1007/s00428-018-2317-1 \ PMCID: PMC5849653 PMID: 29500519
Перевод А. Горковцов. Редактирование Е. Иванова.
Читайте записки врача-эндоскописта
Подписывайтесь на канал, ставьте лайки, и делитесь полезной информацией с друзьями!
Моя почта: dr-endoskopy@yandex.ru
ВНИМАНИЕ! Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом.
