Гистология - сфера, в которой работает лаборатория UNIM. Очень близкой специальностью, так же работающей на благо диагностики в онкологии, является цитология. Поэтому мы пригласили Валерию Высоцкую, врача - клинического цитолога, члена международной академии цитологии (AIC) поговорить о диагностике рака цитологическим методом. Уже более 10 лет Валерия занимается исследованиями в рамках скрининга рака шейки матки и сейчас является сотрудником лаборатории CMD.
- На западе цитологи и гистологи работают в рамках одной патоморфогической лаборатории. В России это не так. Может быть цитология и гистология это одна специальность? На Ваш взгляд имеет ли смысл более тесное сотрудничество цитологов и врачей-патоморфологов?
- По моему мнению - это одна специальность. Есть большие проблемы с разграничением специализаций внутри сообщества врачей -патологоанатомов. Гистолог, работающий с препаратами или на вырезке, может быть лишь в ординатуре присутствовал на вскрытии. Большинство гистологов не участвуют в секционной работе, и нет смысла называть их патологоанатомами. Я придерживаюсь европейской концепции, в которой и цитологическими, и гистологическими исследованиями занимается врач-патолог. Патолог работает за микроскопом и смотрит препараты как цитологические, так и гистологические, а также разбирается и в иммуногистохимии (ИГХ), и в иммуноцитохимии (ИЦХ). Когда мы совмещаем эти две специальности, то видим, что в них нет никакого противоречия. Нет конкуренции. Потому что это одна специальность, один врач и один человек. В Европе существует "разделение" врачей по специализациям - локализации органов, которые они исследуют. Есть специалисты, которые занимаются только исследованиями в рамках скрининга рака шейки матки, или диагностикой рака щитовидной железы. И это разделение по локализациям тоже верно. Цитологи в России знают и умеют все, берутся за работу с любым материалом, который дает клинический специалист.Цитология дешевле и быстрее, чем гистология. В цитологии меньше сроки выдачи заключения. Мы можем изготовить препарат и поставить свой "цитологический" диагноз в течение часа. Поэтому клиницисты, когда у них нет доступа к гистологии или это долго или дорого, опираются только на данные цитологии. Но это неверно. Гистология остается "золотым стандартом" в рамках диагностической патоморфологии.
- В каком проценте рутинного материала (если говорить о соскобах шейки матки) обнаруживаются патологии?
- Это зависит от региона, в котором живет женщина. Например, в Африке патологические клетки могут быть найдены в 20 % материала. В России - 6,5 %, максимум 10 % патологий. Я говорю о рутинном скрининге.
-Какой процент подтверждается гистологически?
-Женщинам, которым при скрининге выдано заключение о тяжелой патологии, например, тяжелая дисплазия (HSIL и выше), обязательно сделают биопсию с последующим гистологическим исследованием. В этих случаях необходим follow-up, когда мы можем проследить соответствие цитологии и гистологии. Многое, конечно, зависит от лаборатории и врачей. Часть врачей "боятся" ставить тяжелую дисплазию без дополнительных подтверждающих мер, таких как ПЦР и иммуноцитохимия. А некоторые врачи не боятся. И у них достаточно высокий процент попадания. Проводя исследование врач смотрит не только на материал на стекле, но и обращает внимание на клинические данные, возраст пациента и на последствия вынесенного диагноза (имеется ввиду конизация шейки матки, которая может привести к бесплодию или невынашиванию беременности). Мы пишем легкое поражение, но указываем , что возможно будет и тяжелое. Здесь может быть только один путь, по которому должны идти современные специалисты - это следование системам классификации, которые утверждены в мире. Они нужны не только клиницистам, цитологам и гистологам, но и статистикам, которые занимаются подсчетом и сопоставлением гистологии и цитологии. Рак шейки матки стоит на одном из высоких мест среди причин смертности женского населения. Но при этом подлинно известно, что есть методы его профилактики. Это вакцинация от ВПЧ как девочек, так и мальчиков с 8 лет.
- Действительно ли вакцинация девочки может на 100 % защитить ее от ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки?
- Опыт развитых стран, которые делают вакцинацию параллельно со скриннингом, показывает высокую эффективность. Но надо понимать, что ни одна вакцинация не исключает шанс заболеть раком шейки матки. Но риск существенно сокращается! Рак шейки матки вызывается двумя типами вируса папилломы человека (16 и 18) и сейчас существует вакцина, которая обеспечивает защиту от четырех наиболее агрессивных типов вируса. Но если женщина заразилась вирусом менее онкогенного типа или у нее развилась дисплазия шейки матки, то с большой долей вероятности болезнь не дойдет до рака шейки матки. Нужно понимать, что эффективность вакцинации нельзя оценивать по количеству предотвращенных случаев дисплазии. Эффективность вакцинации рассчитывается по количеству не умерших женщин.
Вакцинация - тяжелый вопрос в обществе, который окутан ореолом таинственности. Надо говорить о ней правду, что это не вакцина от рака. Что это вакцина, которая с огромной вероятностью поможет вам не заболеть. И не лишит репродуктивной функции. Куда больше риск потерять возможность зачать и выносить ребенка при наличии рака шейки матки.
- Как врачу-клиницисту определиться, в случае, если он видит изменения в шейке матки? На что забирать и отправлять материал, на цитологию или на гистологию?
- Первый этап диагностики - цитология. Потому что это легко и быстро, и не связано с травматизацией тканей. Желательно только соблюдать сроки, в которые мы можем брать исследования (учитывать менструальный цикл). Гинеколог или акушерка, которые видит изменения, должны понимать, что это уже не скрининг. Наличие изменений на шейке матки диктуют применять метод диагностической цитологии. Главное - правильно осуществить забор материала. Важно написать, что это не просто проф осмотр. Указать, что врач видит изъязвления, бородавку или что-либо в этом роде. Не все поражения, страшно выглядящие для гинеколога, имеют высокий онкогенный риск. И далеко не всегда нужно брать гистологию.
- Чем отличается скрининговое исследование в цитологии от диагностических цитологических исследований?
- Если мы говорим о соскобах с поверхности шейки матки, как самом распространенном материале для цитологического исследования, то стандартом отнесения материала у тому или иному типу исследования , является находки гинеколога. Если у женщины нет жалоб, если она пришла на рутинный осмотр, шейка чистая или есть незначительные изменения (например воспалительный инфильтрат), тогда исследования могут быть отнесены к скрининговым исследованиям. Потому что скрининг - это выявление заболеваний у женщин , не имеющих жалоб. Если гинеколог видит проблемы с шейкой, то этот материал должен быть отнесен к категории диагностических исследований. Очень часто эти исследования делаются одними и теми же методами, одними и теми же врачами. Но имеют различную стоимость. Скрининговые исследования - самые дешевые. Априори в этих препаратах не должно быть патологических клеток. Диагностические исследования шире, мы в них дольше ищем признаки патологии, на них тратиться больше времени врача. Если врач-клиницист что-то видит на осмотре, мы должны ему помочь поставить правильный диагноз. В цитологии есть два основных метода исследований. Любой материал может быть нанесен на предметное стекло или же помещен в жидкость, чтобы сделать жидкостной препарат. Препараты в итоге отличаются по внешнему виду и под микроскопом. В жидкости клетки сохраняют свои реальные размеры. И мы можем покрасить их только по Папаниколау. И к этой окраске тоже нужно привыкнуть. Вообще в России и в диагностической, и в скрининговой цитологии распространен традиционный метод с окраской по Май-Грюнвальду (MGG). Потому что он намного дешевле.
На саммите MIR недавно, мы поднимали вопрос просвещения. Женщины знают что такое рак молочной железы и знают, что это излечимо. Знают, что если диагностировать его на ранней стадии, то есть большие шансы вылечиться . Но про рак шейки матки не знает никто.
- Как часто должна женщина делать цитологию?
- В Европе принята скрининговая стратегия с 25 до 65 лет - каждые три года. После 65 лет - каждые 5 лет. А в России, как правило, рекомендуют проходить гинекологический осмотр раз в год, например, в рамках диспансеризации.
- Цитология может выявить заболевания передающиеся половым путем?
- Определенные заболевания может. Хоть и спектр их узкий. Но можно, например, трихомониаз или гонорею.
- Что думаете об эпидемии ВИЧ в России?
- Ситуация с ВИЧ очень коррелирует с заболеваемостью раком шейки матки. Женщины, заразившиеся ВИЧ ,в большинстве своем никогда не употребляли внутривенные наркотики. Они заразились от своих партнеров, которые эти наркотики употребляют. ВПЧ передается только половым путем и является спутником людей с пониженным иммунитетом. Поэтому, чем больше в России будет ВИЧ-инфекции, тем больше будет заболеваемость раком шейки матки. У ВИЧ-инфицированных рак шейки матки развивается гораздо быстрее, чем у здоровых женщин. У них риск значительно больше. От ВИЧ и ВПЧ нет эффективного, с точки зрения доказательной медицины, зарегистрированного лекарства. Получается ситуация, при которой ничем эту женщину мы вылечить не можем.
- Можно ли брать соскобы с кожных образований? Это устаревшая методика?
- Если на коже есть дефект, к которому можно приложить стекло, не травмируя образование, то можно взять соскоб и провести цитологическое исследование. И, если это меланома, то диагноз мы можем поставить. Но я считаю, что гистологическое подтверждение необходимо. Образование все равно будут удалять хирургическим путем и гистологическое исследование после операции обязательно будет проведено. Но есть такие опухоли, которые наблюдаются, например, у пожилых людей. К примеру, базилиома (базально-клеточный рак кожи). С помощью легкого соскоба мы можем взять материал с тех поверхностей, где взять кусочек ткани сложно. Кожа на лице долгое время сохраняет ограниченный объем и ее тяжело безболезненно отщипнуть и зашить эстетично. В данном случай цитологический соскоб - это выбор для врача. При этом базилиома зачастую лечится не хирургическим путем, а при помощи фотодинамической терапии или даже лазером, и гистологическое исследование в этом процессе может вообще не присутствовать.
- Валерия, почему Вы стали цитологом?
- Я из медицинской династии, одна из моих многочисленных родственниц долгое время проработала гистологом. И последние годы жизни она занималась только цитологией. Каждый день после школы я заходила к ней в лабораторию. Потом я поступила в медицинский университет по просьбе мамы, но вообщем сразу знала, в какой области буду работать. Начала заниматься цитологией и нашла себя в этом.
- Какая у Вас любимая книжка или книга, которую Вы бы посоветовали почитать?
ответ: Одна из самых проникновенных книг - "Колымские рассказы" Варлама Шаламова. Я считаю, если мы будем больше говорить о том, что Россия не всегда были великой страной и в нашей истории есть страницы, которыми невозможно гордиться, то это станет путем к выздоровлению общества.
Интервью брала Карпова Ольга, руководитель направления коммуникаций ООО ЮНИМ
