Эндометриоз – заболевание, которое встречается у 20-25% женщин репродуктивного возраста и характеризуется появлением ткани, подобной эндометрию, за пределами слизистой матки.
В структуре женского бесплодия его частота достигает 57-60%.В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы, однако его патогенез, то есть механизмы развития, остается до сих пор до конца не изученным.
Достаточно часто больные задают вопрос: «А что это такое?» и «Почему это случилось со мной?». К сожалению, в настоящее время достаточно трудно ответить на вопрос: «Почему это заболевания развивается у одних женщин, а у другие просто никогда об этом не придется спрашивать».
По существующей теории развития данного заболевания, во время менструации происходит отслаивание функционального слоя эндометрия (внутренняя оболочка матки – см. раздел – Нормальная анатомия органов малого таза), сопровождающееся менструальным кровотечением.
Однако, кровь и эндометрий не только «выходят» наружу во время менструации, но и по маточным трубам попадают в брюшную полость. Там эндометрий при наличии определенных условий прикрепляется к различным органам и начинает функционировать подобно эндометрию в полости матки в соответствии с циклическими изменениями в организме женщины.
Однако, очень немногое известно и о том, почему при встречаемости «ретроградной менструации» у каждой нормальной женщины в той или иной степени, только у 10% из них развивается эндометриоз. Считается, что только при наборе определенных генов, эндометрий сможет прикрепиться и функционировать, то есть эндометриоз является наследственным заболеванием. К сожалению, эндометриоз может поражать не только органы малого таза (яичники, трубы, матку, пузырь), но и кишечник, сальник, диафрагму, легкие, мышечную, нервную системы и т.д.
До формирования теории развития эндометриоза, изложенной выше, были предложены различные версии причин развития заболевания, которые, возможно, также отчасти являются правдой.
- Имплантационная – базирующаяся на возможности переноса эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость. Существует вероятность также транслокации эндометрия при хирургических вмешательствах на матке и диссеминации эндометриальных клеток гематогенным или лимфогенным путем. Именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, кожи и мышц;
- Метапластическая теория, объясняющая появление эндометриоподобной ткани метаплазией мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей;
- Дизонтогенетическая теория, основывающаяся на возможности нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков мюллерова канала.
Лечение больных с эндометриозом и бесплодием до настоящего времени остается достаточно сложной проблемой в гинекологии. Несмотря на значительный прогресс в диагностике заболевания, эффективность и варианты использования различных видов терапии не только для восстановления репродуктивной функции, а также для улучшения качества жизни, до сих пор остаются дискутабельными.
В последнее время согласно рекомендациям ESHRE в лечении генитального эндометриоза выделяется 2 направления в зависимости от ведущего клинического симптома: боли или бесплодия.
Эндометриоз и боль
I. При лапароскопически неподтвержденном диагнозе “Эндометриоз»назначается эмпирическое лечение болевого синдрома, включающее адекватное обезболивание, диетотерапию, назначение прогестагенов или комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При этом до сих пор остается спорным вопрос о схемах применения КОК. Допускается применение агонистов гонадотропи-рилизинг гормонов (аГнРГ), однако имеются значительные ограничения прием этого класса препаратов в связи с их высокой стоимостью, а также наличием большого количества побочных эффектов.
II. При подтвержденном диагнозе «Эндометриоз» с целью коррекции так называемой эндометриоз-ассоциированной боли в последнее время рекомендуется назначение гормональной терапии в течение 6 месяцев для подавления функции яичников. Эффективность использования КОК, даназола, гестринона, медроксипрогестерона ацетата и аГнРг практически одинакова, однако эти препараты существенно различаются как по стоимости, так и по степени выраженности побочных эффектов. Доказано, что применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение 2 лет достоверно снижает выраженность болевого синдрома и не вызывает явлений остеопороза.
Безусловно, эффективной является одновременная лапароскопическая диагностика и лечение при любых стадиях распространения генитального эндометриоза.
При проведении оперативного вмешательства по поводу наличия у больной эндометриоза болевого синдрома в послеоперационном периоде рекомендуется назначение даназола или аГнРГ в течение 6 месяцев, что достоверно снижает выраженность боли, улучшает качество жизни и удлиняет период ремиссии до 12-24 месяцев по сравнению с применением плацебо. Многими исследованиями доказана неэффективность использования КОК в послеоперационном периоде.
В литературе имеются многочисленные сообщения о достаточно высокой эффективности применения различных преформированных физических факторов лечении больных с генитальным эндометриозом. Среди них наибольшее распространение получили радоновые, йодобромные воды, электрофорез йода, цинка, ультразвук в импульсном режиме, постоянное магнитное поле, лазеротерапия.
Эндометриоз и бесплодие
Помимо того, что эндометриоз имеет ряд клинических проявлений, которые резко снижают качество жизни (см. – Клиника эндометриоза), он также 30-40% случаев сопровождается бесплодием, поскольку функционирование очагов эндометриоза приводит к образованию спаечного процесса, что нарушает анатомию органов малого таза и препятствует нормальному оплодотворению.
Более того, при наличии очагов эндометриоза нарушаются процессы транспорта и имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки.
По разным данным, среди женщин, страдающих бесплодием и перенесших лапаротомию и лапароскопию, эндометриоз встречался в 20-25% случаев, в то же время у женщин с доказанной фертильностью, подвергшихся операции стерилизации, это показатель составил 2-5%.
Частота сочетания бесплодия со среднетяжелыми и тяжелыми формами эндометриоза по данным литературы колеблется от 43 до 30%. Частота встречаемости минимальных и средних форм эндометриоза при бесплодии коррелирует с индексом массы тела, а при вторичном бесплодии эндометриоз встречается намного реже, чем при первичном.
Связь между бесплодием и эндометриозом очевидна, однако установить точную причину бесплодия до настоящего времени не представляется возможным. В случаях обнаружения эндометриоза III и IV стадии, инфертильность возможно объяснить нарушением анатомии органов малого таза. При этом до сих пор необъяснимым остается факт восстановления фертильности после хирургического лечения в случаях минимальных и средних форм эндометриоза, что показано некоторыми исследователями.
Тактика лечения пациентов, у которых ведущим клиническим симптомом эндометриоза является бесплодие, отличается от вышеописанной ранее для больных с болевым синдромом. В частности, гормональная терапия неэффективна и не рекомендуется для восстановления репродуктивной функции даже при минимальных и средних формах эндометриоза. Более того, большим количеством исследователей доказана неэффективность применения даназола или аГнРг в послеоперационном периоде в восстановлении репродуктивной функции, что свидетельствует о нецелесообразности применения данных препаратов у пациенток с бесплодием.
В настоящее время наиболее эффективным является хирургическое лечение эндометриоза лапароскопическим доступом, которое обеспечивает лучшую визуализацию эктопического эндометрия, меньшую травматизацию тканей, способствует быстрой реабилитации пациентов и сопровождается наименьшим количеством осложнений.
По данным литературы эффективность хирургического лечения бесплодия при эндометриозе практически на 40% выше эффективности консервативного (гормонального лечения).
Генитальный эндометриоз подразделяется на:
1. Наружный генитальный эндометриоз, к которому относятся перитонеальный эндометриоз (очаги на брюшине, см.раздел Эндометриоз: фото).
Согласно основной классификации, предложенной Американским обществом фертильности, выделяют 4 стадии распространения эндометриоза в зависимости от размера очагов, их глубины, степени вовлечения в спаечный процесс маточных труб и яичников (в т.ч. и плотность спаек). Минимальной стадией рапространения эндометриоза является первая. Ознакомиться с классификацией на английском языке возможно здесь.
К сожалению, данная классификация не позволяет прогнозировать вероятность наступления беременности после проведения лечения.
2. Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз), при котором эндометрий "врастает" в миометрий, где функционирует и менструирует, подобно нормальному эндометрию. Матка при этом приобретает округлую или шаровидную форму и может быть увеличена до 5-6 недель беременности. Достаточно часто аденомиоз у больных сочетается с миомой матки, поскольку эти процессы имеют похожие механизмы развития.
