Каждый клинический случай уникальный. Что-то сразу становится ясным, над чем-то приходится голову поломать. Этот - такой. Запутанный. Помните женщину с поражением верхней губы? О ней речь и пойдёт.
53 года. Болеет с 1984-го. Но верхней губе справа отмечается уплотнение розово-синюшного цвета без признаков воспаления. Поверхность гладкая, местами покрытая мелкими папулками и чешуйками. Границы очага не чёткие, постепенно переходящие в видимо здоровую кожу носогубного треугольника и правой щеки.
В начале, образование было с крупную фасоль, но постепенно и как-то незаметно увеличилось в размерах и вылезло за границы красной каймы верхней губы.
В настоящее время, это уплотнение примерно 4х7 см (т.е. занимает больше 3/4 верхней губы и выходит за её пределы)
Неправильной формы.
На ощупь - тёплое, плотное, однородное, безболезненное. Субъективных ощущений вообще нет.
Обращалась к хирургу, дерматологу, стоматологу.
Консультировалась в КВД, онкодиспансере.
Никакого диагноза ей тогда не выставили (со слов больной), лишь сказали, что с этим можно жить и она махнула на всё рукой.
Что-то смутно мне она напомнила, а что - я сразу не понял. То ли видел, то ли читал...
Я уже как-то писал, что под рукой у дерматолога всегда должен находиться атлас кожных заболеваний. А лучше - не один.
Но это - моё личное мнение, поэтому категорично утверждать не буду.
Как бы там ни было, я время от времени перелистываю свои "талмуды" и почти каждый раз нахожу что-то интересное, на что я раньше внимание не обращал. Поэтому, когда вижу что -то новое или непонятное, в первую очередь перед глазами прогоняю похожие картинки и от них уже отталкиваюсь.
Такой алгоритм.
(само собой, всё происходит автоматически)
Примерно так же было и на этот раз.
Что-то похожее на губе, и не просто на губе, а именно - на верхней губе, я уже видел. Осталось только найти.
Но не всегда то, что ты представляешь, оказывается тем, что нужно.
Как выяснилось, вспомнил я вот эту фотографию:
Ошибся. Бывает.
Смутно, но помню, что что-то с губой... Нашёл, а там - туберкулёзная волчанка и это, как вы понимаете, совершенно другое заболевание.
Кстати, анализы у нашей больной в пределах нормы и флюорография - тоже.
Но помнить про туберкулёз нужно всегда.
Я как-то уже приводил в пример одно выражение - "Сифилис - обезьяна всех болезней". Потом добавил, что онкогематологию тоже называют так же. А психиатры обезьяной всех болезней называют истерию.
А теперь ответьте - как называют фтизиатры свой туберкулёз?
Точно так же - обезьяной всех болезней.
Потому, что клинически он может напоминать очень многие заболевания.
Люпому (бугорок коричневато-красного цвета тестообразной консистенции ), тоже можно с чем-то спутать, особенно, если их до этого не видел. Но всё же, есть 2 характерных признака для дифференциации.
1- симптом «яблочного желе» - если надавить на люпому предметным стеклом, из расширенных кровеносных сосудов начнёт сочится кровь и поверхность люпомы станет похожей на яблочное пюре.
2- симптом «проваливания зонда» - если на бугорок надавить пуговчатым зондом или чем-то твёрдым и тонким, на его поверхности образуется вмятина, которая очень медленно расправляется.
Ни один из этих тестов мне не понадобился. И так было ясно, что здесь что-то другое. Кроме этого, обычно люпомы со временем, самостоятельно разрешаются , оставляя после себя рубцы. В нашем случае, образование не только не имело признаков воспаления, но и не "собиралось" превращаться в рубец или во что-то иное.
Если говорить про сопутствующие заболевания, то со слов больной недавно (год назад) у неё предполагали микроинсульт (записей нет, т.к. она проживает в Подмосковье, а к нам только на лето приезжает), но потом выяснилось, что это неврит лицевого нерва.
А ещё она жалуется на то, что руку не может поднять.
И всё справа. Странно да?
Похоже? Что-то есть...
Но только кожа у нас изменена и тянется это - ох как давно, а неврит (или что там было) случился год назад и как бы уже не беспокоит. А рука ...
Может быть и не связано всё это?
Инфекции типа рожи или фурункула тоже сразу отмелись.
А что там про сифилис говорили? Мол - обезьяна всех болезней...
Кстати лимфоузлы у нашей больной спокойные. Да и очень уж долго держится этот "шанкр". Не то.
Ну, это так. Про между прочим. Но, всё бывает.
Вспомнил и ангионевротические отёки, которые иногда не проходят неделями. Но не годами же. Да и субъективные ощущения никто не отменял. А наша больная ничего не чувствует.
Остаются опухоли. Наша больная ещё и курит.
Если уж про рак думать, то за такое длительное время давно уже и метастазы появились бы, да и без изъязвления, как например на фотографии, не обошлось бы. И даже если в самом начале возможно и не было бы субъективных ощущений, то со временем, всё равно боли бы появились. На рак тоже не похоже .
Всё, что вы прочитали и увидели - не работа нескольких дней и даже часов, а пронеслось перед глазами за несколько минут и сразу же было откинуто "в корзину".
Были ещё и другие варианты, но те уже совсем фантастические.
Для себя, я диагноз уже выставил, но всё, что было описано выше мозг сам "вытаскивал из памяти".
Потом я выложил этот случай для обсуждения в чате канала. Практически те же диагнозы.
Предложили ещё гемангиому и лимфоцитарную инфильтрацию Джесснера - Канофа
Что-то в этом конечно есть, но...
При лимфоцитарной инфильтрации Джесснера-Канофа в основном поражается кожа лица , шеи, затылка, реже - кожа верхней части туловища и рук. Как бы подходит.
Внешне тоже в чём-то похоже. Но только в начале.
Тоже образуется розово-синюшная бляшка с гладкой поверхностью и чёткими краями.
И в том и другом случае, бляшка стремится к росту.
Но при лимфоцитарной инфильтрации ДК таких бляшек может быть несколько, а у нас она одна. Кроме этого, при лимфоцитарной инфильтрации ДК, бляшки сливаясь друг с другом, образуют конгломераты (как на фото), которые со временем опять видоизменятся.
Центр этих очагов западёт (в следствии регресса) и эти инфильтративные образования приобретут кольцевидную или дугообразную формы.
В нашем же случае всего один, пусть даже крупный элемент, который практически не меняется (только в размере и то - очень медленно).
При этом, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-Канофа, больше "тяготеет" к мужскому полу. А у нас - женщина.
Там - воспаление, а у нас -нет.
Для лимфоцитарной инфильтрации характерно волнообразное течение, даже сезонность прослеживается (обострения в основном в прохладное время года), чего нет в нашем случае. И т.д.
Нет, не то.
Остаются сосуды, а вернее сосудистые заболевания, а ещё конкретнее - сосудистые образования.
Немного смущает то, что больная раньше ничего у себя не определяла, ведь и гемангиомы, и лиммфангиомы всё-таки выявляются в основном в детстве. Проявится могут они и у взрослых, но редко. (Очень подходящее слово "проявиться", т.к закладываются они всё-таки с рождения)
В общем, и то и другое , относится к врожденной патологии, исходящей из сосудов.
В одном случае - из кровеносных, в другом - из лимфатических.
Бывают и смешанные варианты.
Я не буду подробно здесь останавливаться (и так много написано).
Только клинически, сложно поставить точный диагноз. Давайте попробуем хотя бы предварительный, что ли поставить, ведь некоторые отличия всё же есть.
Лимфангиомы обычно посветлее (бледно розового или даже телесного цвета).
Гемангиомы - от розово-синюшного, до пунцового.
Нам больше подходит гемангиома.
Пункцию я не делал, но больная вспоминала, что несколько раз образование кровило. Как правило, после травматизации, поэтому особое внимание она на это не обращала.
В общем - кровь, а не лимфа. Косвенно, но опять в пользу гемангиомы.
Но вот симптом говорящий о другом: при сжатии, гемангиома обычно поддаётся, лимфангиома же не сжимается.
Как в нашем случае. Бледнеет немного, но не сжимается, хотя и мягкая на ощупь.
Ещё в пользу лимфангиомы верхней губы говорят такие признаки : сглаживание носогубной складки ,за счёт распространения опухоли на неё; опущение уголков рта; расширение границ красной каймы...
В общем, и на то похоже, и на это.
И гемангиома, и лимфангиома, это опухоли.
Есть ещё один вид патологии сосудов, о которых мы тоже когда-то говорили - мальформация.
Если коротко, мальформацией (Malformation, лат. malus - плохой и formatio - образование, формирование) называется «любое отклонение от нормального физического развития, аномалия развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани.
Это может быть врожденным или приобретенным дефектом развития, а также возникать в результате какого либо заболевания или травмы».
Сосудистая мальформация – это порок развития кровеносного или лимфатического сосуда. Вместо или наряду с недоразвитым промежуточным капиллярным руслом (место соединения артериолы и венулы), между артериями и венами возникают прямые соединения (перемычки или шунты). Сосуды в этом месте переплетаются между собой в сложную сеть.
Может быть локальной (изолированной) или диффузной (распространенной).
В зависимости от морфологии, бывают капиллярные (помните винные пятна?), венозные, артериальные и смешанные мальформации. И лимфатические.
Могут сформироваться в любом органе или на любом участке тела.
Локализованная мальформация чаще всего встречается именно в области лица и шеи. Проявляется в детстве, но могут остаться незамеченными и выявиться во взрослом возрасте.
С возрастом кожа над образованием становится более плотной и темнеет, приобретая темно-красный или фиолетовый цвет. На поверхности бляшки постепенно появятся ангиоматозные разрастания. И никакого регресса, как при тех же гемангиомах. Только медленный рост. Без всякого воспаления, а значит - без пролиферации, только за счёт гипертрофии. Как у нашей больной.
Короче, я запутался. То, что это сосуды - 100%. А вот, что именно, не пойму. Немного от того, немного от этого...
Нужно обследоваться. КТ, МРТ, ангиография... Ничего этого у нас в районе нет. Объяснил ей всё это. Живет она в Подмосковье, собирается осенью домой. Попросил сообщить о результатах обследования. Обещала позвонить. Вспомнит ли?
Зачем вообще этот диагноз? Жила себе...
Ну, во-первых - надоело и хочет избавиться от этого образования. Во-вторых, лечение гемангиом и мальформациий отличаются друг от друга. Разный подход. Есть ещё один момент. Помните про её неврит? Или что там ещё было? И мальформация, и гемангиома могут быть ведь и не только на коже. А это уже совсем другая история.