Холера – острая инфекция с поражением тонкой кишки, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Vibrio cholerae, который секретирует токсин, вызывающий обильную водянистую диарею, что приводит к обезвоживанию, олигурии и сосудистой недостаточности. Инфицирование, как правило, происходит через зараженную воду или морепродукты. Диагноз ставится на основании посева фекалий или серологического исследования. Лечение – обильная регидратация с возмещением электролитов, антимикробная терапия, доксициклин.
Возбудитель V. cholerae, (серогруппы 01 и 0139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.
И El Tor, и классические биотипы V. cholerae 01 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-01, не-0139-серогруппами V. cholerae.
Холера передается при употреблении воды, морепродуктов или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.
Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка произошла на Гаити, а затем распространилась на Доминиканскую Республику и Кубу. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки.
В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.
Формы гастроэнтерита легкой степени вызваны нехолерными вибрионами
Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.
Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.
Клинические проявления
Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.
Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/ч, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).
Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.
Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 нед. после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.
Диагностика
- Посев кала и серотипирование
Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать специальные среды) и как дополнение последующим серотипированием. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение ПЦР. Экспрес-тесты с индикаторной полоской для выявления холеры доступны для использования в учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям.
Холеру нужно дифференцировать с клинически похожим заболеванием, вызванным энтеротоксин-продуцирующими штаммами Eschericia coli, иногда Salmonella и Shigella.
Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.
Лечение
- Восстановление жидкости
- Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность
Восстановление жидкости
Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелым обезвоживанием следует использовать внутривенные изотонические жидкости (подробнее, внутривенная реанимация и оральная регидратация). Воду также следует давать неограниченно через рот.
Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.
Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства неследует использовать вместо воды и электролитов.
Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 ч). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.
Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый ВОЗ, содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.
Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.
Антибактериальные препараты
Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 ч. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.
Препараты, эффективные для восприимчивых штаммов, включают:
- Доксициклин: взрослым - разовая доза составляет 300 мг перорально или 100 мг 2 раза/день в 1-й день, затем 100 мг 1 раз/день на 2-й и 3-й день; или однократная доза азитромицина 1 г внутрь (рекомендуется для беременных женщин) или 20 мг/кг - детям
- Фуразолидон (не доступен в США): взрослым – по 100 мг перорально 4 раза в день в течение 72 ч; детям – по 1,5 мг/кг 4 раза в день в течение 72 ч
- TMP/SMX: взрослым – одну удвоенную дозу; детям – по 5 мг/кг (компонента TMP) два раза в день в течение 72 ч
- Ципрофлоксацин: взрослым – 1 г перорально разово или 500 мг перорально 1 раз/день в течение 3 дней
Профилактика
Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и рыбу тщательно готовить.
Доступны несколько оральных холерных вакцин.
Живая аттенуированная моновалентная оральная вакцина в однократнй дозе под названием Вакскора® (лиофилизированный V. choleraeCVD 103-HgR) доступна в США и предназначена для взрослых до 64 лет включительно, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae 01. Эффективность препарата Вакскора® при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.
Две убитые цельноклеточные оральные вакцины, используемые как для детей, так и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:
- Dukoral®: Эта моновалентная вакцина содержит только вибрионы V. cholera 01 (классические и Эль-Тор) с небольшим количеством нетоксичных b-субъединиц холерного токсина; вакцину следует принимать вместе с большим количеством буферной жидкости (пакет с гранулами буфера растворяют в 5 унциях холодной воды, затем добавляют в смесь жидкость самой вакцины).
- Shanchol®: Эта новая бивалентная вакцина содержит два штамма V. cholera – 01 и 0139, ее применение не требует дополнительного приема большого количества жидкости или буферных растворов.
Обе вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Каждая из вакцин принимается в 2-х дозах, а после 2 лет людям с постоянной опасностью заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.
Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.
Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно.