Пограничное расстройство личности, пограничная организация личности, пограничные состояния, пограничная психиатрия — везде присутствует слово «пограничный», но во всех случаях имеет разное значение.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ: НЕВРОЗЫ, ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ПСИХОЗЫ
Понятие пограничности появилось в середине XX века (Мак-Вильямс, 2016) для обозначения состояний, которые тяжелее неврозов, но не дотягивают до психозов.
Что такое неврозы и психозы?
Я бы хотел отметить, что в современных диагностических системах — ICD-10, ICD-11 и DSM-5 – деление ментальных и поведенческих расстройств на невротические и психотические отсутствует.
Я начну с психозов… психозы – состояния, которые характеризуются:
1. нарушением тестирования реальности (формальные признаки нарушения тестирования реальности: (1a) галлюцинации и (1b) бредовые идеи),
1a. галлюцинации — разнообразные чувствительные феномены, при которых отсутствует реальный объект или явление (мнимое восприятие). Когда вместо своего отражения я вижу чужое лицо — иллюзия. Когда я вижу кого-то там, где никого нет — галлюцинация. Это могут быть и звуковые (например, голоса), и зрительные (например, вспышки света), и тактильные (например, ползание жуков) — словом галлюцинации есть на все виды чувствительности (даже болевые!). Отсутствие критического отношения к галлюцинациям — признак психоза.
1b. бредовые идеи — суждения и умозаключения, валидность которых закрыта для обсуждения. Например, убеждённость, что я — средоточие зла, что мир и человечество нужно избавить от меня. Бредовые идеи на ограниченное время поддаются разубеждению или не поддаются вовсе.
2. использование первичных механизмов защиты (например, отрицание).
Маниакально-депрессивный психоз — в диагностических системах переименован в биполярное аффективное расстройство (БАР). Во время маниакальной фазы у некоторых персон могут быть бредовые идеи неуязвимости или бессмертия, из-за чего они могут получить повреждения или даже погибнуть. Это — пример нарушения тестирования реальности. Аналогичное может происходить во время депрессивной фазы: убеждённость в собственной греховности, что может стать причиной суицида. Психоаналитики полагают, что маниакальная фаза представляет собой маниакальное отрицание депрессии. Любопытно, что мания это полная противоположность депрессии. Маниакальное отрицание («У меня нет никакой депрессии!») — пример использования первичных механизмов защиты.
В свою очередь, неврозы – состояния, которые характеризуются:
1. сохранным тестированием реальности,
2. использованием вторичных механизмов защиты (например, интеллектуализация).
Невроз навязчивых состояний, который был переименован в обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — пример невроза. Персоны с ОКР осознают иррациональность навязчивых мыслей, фобий и компульсий (хотя есть данные, что у незначительного числа персон с ОКР встречаются бредовые идеи), хоть и часто не могут противиться им. Например, мизофобия — навязчивый страх заражения, инфекций и микроорганизмов — обычно сопровождается аблютоманией — навязчивым мытьём от нескольких десятков раз в день до сотен раз. Но тем не менее, у персон с ОКР, как правило, существует критическое отношение к навязчивым идеям и действиям, что говорит в пользу сохранности тестирования реальности. У персон с ОКР часто обнаруживается особенность как бы «думать эмоции», а не чувствовать их — пример использования вторичных механизмов защиты.
Вернёмся к «состояниям, которые тяжелее неврозов, но не дотягивают до психозов». Пограничные состояния характеризуются:
1. сохранным тестированием реальности (которое, однако, может временами нарушаться),
2. использованием первичных механизмов защиты.
Другими словами, у пограничных состояний есть что-то от неврозов, а что-то от психозов. Это — что-то среднее. Отсюда и название «пограничные ».
Переводить эти слова на язык степеней тяжести не совсем верно, так как неврозы, пограничные состояния и психозы не являются мерой тяжести, они представляют собой способы адаптации.
ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Пограничные состояния описаны выше.
Любопытно, что в российской психиатрии пограничными состояниями называют невротические реакции (например, реакция горя), невротические состояния (например, ОКР) и невротические развития (например, ПРЛ).
ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХИАТРИЯ
В российской психиатрии это область, которая занимается изучением и лечением пограничных состояний, как они описаны в предыдущем пункте (невротические реакции, состояния и развития).
ПОГРАНИЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
ПОЛ это пограничные состояния, но уже в отношении личности.
Невротическая организация личности:
1. целостное Я,
2. сохранность тестирования реальности,
3. использование вторичных механизмов защиты (рационализация, поворот против себя, аннулирование, реактивные образования и т.п.).
ПОЛ:
1. диффузная идентичность переживается, будто моё Я расколотое, размытое, пустое, отсутствующее и т.п. (Я потеряло связанность),
2. сохранность тестирования реальности, которая иногда может нарушаться,
3. использование первичных механизмов защит (проекция, всемогущий контроль, диссоциация, идеализация-обесценивание и т.п.).
Согласно PDM-2 у ПОЛ есть три степени тяжести.
Психотическая организация личности:
1. диффузная идентичность,
2. нарушения тестирования реальности,
3. использование первичных механизмов защиты.
ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
ПРЛ относится к ПОЛ (ПОЛ — зонтичный термин). И представляет собой:
1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии.
5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
7. Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
Можно сказать, что ПРЛ это пример ПОЛ.