Всё началось после того, как ко мне на приём пришла одна больная. Очередной случай из практики, который я опять решил, преподнести подписчикам канала, как клиническую задачу.
Для тех, кто не в курсе - я врач дерматовенеролог и по совместительству, админ телеграммканала
Итак: женщина 43 лет, с жалобами на поражение кожи лица. Была у хирурга, тот с диагнозом «бородавка», направил её ко мне.
Анамнез: болеет около трёх недель. В самом начале, на коже правой щеки появился «прыщик», который она пыталась выдавить. Что-то выдавила. Говорит - гной.
Потом элемент начал расти и за это время вырос до крупной горошины.Не беспокоит.
Объективно: на коже правой щеки отмечается папулёзное образование (узел) на широком основании 1,0 : 1,0: 0,7, телесного цвета, с незначительной гиперемией.
Форма элемента - купол, с несколько вдавленным верхом. Если приглядеться, края вдавленной части гладкие, закруглённые, валикообразные.
На поверхности элемента -корки и роговые наслоения коричневого цвета.Узел плотный на ощупь, безболезненный.
Теперь вопрос: ваш диагноз?
В чате канала были разные предположения. От базалиомы до контагиозного моллюска. В принципе, похоже и на то, и на другое.
Думал, что просто напишу диагноз и всё. Получилось же, как обычно. Много и подробно. В связи с че, решил в Дзене всё написать. Тут читать большие тексты удобнее. А раз в Дзене, пусть будет с картинками. Ну и вступление небольшое нужно было сделать. Для тех, кто на канал не подписан, но тут прочитает.
Кто-то из вас наверное уже понял, что речь пойдёт о кератоакантоме. Это - доброкачественное новообразование сформированное из клеток эпидермиса. В основном из кератоцитов. Доброкачественное то оно доброкачественное, но, как говорится "стремится к озлокачествлению".
Не всегда, конечно, но может. Как бы там ни было , одни считают, что кератоакантома это предрак ( не рак, но может им стать), другие относят её к плоскоклеточному раку.
На чём остановимся?
Интересное и до конца всё ещё не изученное заболевание.
Действительно: и внешне, и самое главное - гистологически!!, кератоакантома очень похожа на плоскоклеточный рак.
А вот клинически и дерматоскопически - есть отличия. И их стоит помнить.
И в первую очередь, на себя обращает внимание скорость формирования опухоли. Всё происходит довольно быстро. Некоторые авторы используют понятие «молниеносно».
За один - два месяца на чистом до этого месте, можно сказать"вдруг" появится и сформируется образование от одного до трёх и больше см в диаметре. (описаны кератоакантомы до 15 см)
Чаще всего поражается кожа открытых, подвергающихся воздействию солнца, участков: лицо, губы, шея, уши, предплечья, кисти (на теле бывает, но редко).
(Описаны кератомы вообще в атипичных местах: слизистая рта, гениталии, анус, конъюнктива глаз, подногтевае ложе...)
Сформировался узел.
Месяца через три-четыре, начнётся его обратное развитие и на месте опухоли останется рубчик или вообще ничего.
Конечно, может быть и перерождение. Но ведь от этого и другие заболевания не застрахованы.
В основном болеют люди среднего возраста и пожилые. Чаще мужчины. Чаще светлые. Редко, но встречаются кератоакантомы и у молодых. Очень редко, но болеют и дети.
В начале появляется небольшое покраснение. Может быть лёгкий зуд, покалывание. А может никак и не беспокоить.
Потом образуется папула - узелок, который начинает расти и тогда больной начинает что-то предпринимать.
После безуспешных попыток, он обращается к врачу. Хорошо, если тот до этого слышал о таком диагнозе "кератоакантома".
(Иногда встречаются случаи множественных кератоакантом. С такой формой больные обращаются быстрее, на более ранних стадиях).
Со временем, в центре узелка формируется западение - заполненное роговыми массами изъязвление с гладкими, блестящими валикообразными краями и тогда это образование внешне, становится очень похожим на элемент другого заболевания, вирусной этиологии - контагиозный моллюск (помните?).
И зачастую, кератоакантому и принимают за контагиозный моллюск ( не зря же по другому её называют сальный, роговой или псевдокарциноматозный моллюск).
И пытаются лечить соответствующе.
Понятно, что без положительного результата.
Одиночные и крупные элементы, напоминающие это вирусное заболевание (контагиозный моллюск), должны насторожить врача. Особенно - рецидивирующие.
Кожа вокруг образования обычно не изменена. Может быть лёгкая гиперемия или цианотичность. На какой-то момент (месяца через два - три) рост опухоли прекращается и в таком состоянии она может находиться ещё несколько месяцев. Почти не меняясь.
Затем, начинается обратное её развитие.
Или перерождение. Или появление новых узлов (рецидив).
Конечно, чаще всего опухоль удаляют. Мало кто решится просто наблюдать за её возможным регрессом. И диагноз «кератоакантома» выставится уже после операции. Но если этот диагноз поставить до операции, можно полечить её и консервативно. Или хирургически, но более щадяще.
Первое описание чего-то подобного произвёл J. Hutchinson в конце ХIХ века. Он назвал патологию
«кратериформная язва лица».
Потом были и другие описания и определения: «доброкачественное новообразование из стенок сальной железы»( A. Dupont 1930), «сальный моллюск» (Mac Cormac и Scauff 1936)...
Кератомой опухоль назвали Rook и Whimster в 1950 году, дав подробное описание её клиники и гистоморфологии.
Этиология не вполне понятна. Провоцирующими факторами могут стать и травматизация, и инсоляция, и вирусы (ДНК ВПЧ находят в тканях опухоли у половины обследованных), и наследственная предрасположенность (описаны случаи семейственности), и курение, и патология ЖКТ, и нарушение обмена веществ...
Такое заболевание.
Если не поленитесь и поподробнее почитаете о нём, думаю найдёте ещё немало интересного.
Если обратиться к статистике, то примерно заболеваемость кератоакантомой составляет примерно от 6 до 106 случаев на 100000 населения.
Много это или мало?
Интересно получилось. Я на цикле (с 27 мая по 1 июня, изучал в том числе и эту патологию. Приехал домой с желанием поделиться с вами информацией о ней.
Даже написал, что есть заболевание, про которое хочу рассказать, но пока обдумываю, как это сделать (помните?).
Вышел на работу и уже на второй день, ко мне обращается больной с кератоакантомой! Не первый раз уже убеждаюсь, что мысли материализуются.
В конце хочу одну историю рассказать. Ту самую.
Третий день обучения на последнем цикле по дерматоонкологии.
Пожилую женщину (74 года), приводит дочка.
Мать после операции на лице.
Внешне всё выглядит не очень эстетично, хотя была и пластика.
Иссекли половину правой щеки.
Диагноз: плоскоклеточный рак.
Предыстория:
Болеет 2 месяца. На коже правой щеки появился «гнойничок». Обратились к хирургу. Вскрыли, назначили местную терапию. Через несколько дней на этом месте вновь появился узелок. Немного побольше, чем первоначальный. Опять - к хирургу. Тот назначает мази и физиотерапию. Элемент продолжает расти.
Субъективно: практически без ощущений. Неприятные ощущения только во время пальпации.
За 3 недели узелок вырос с черешню. (Даже чем-то стал похож на неё внешне)
Направили её к онкологу.
Диагноз вы знаете. Правда гистолог как-то не очень уверенно написал. Но, рак - есть рак и больную прооперировали. Как положено, с отступлением, т.е. - с окружающими тканями. А потом ещё и пластику сделали.
Теперь нужна ещё и лучевая терапия.
Почему к нам пришли?
Кто-то посоветовал к дерматологам обратиться. Вернее - к дерматоонкологам.
Сомнение вызвало не только заключение гистолога, но и анамнез. Не растёт плоскоклеточный рак так быстро. Была у дочери и фотография в телефоне. Очень похоже на то, что я вам показал, только побольше и немного поплоще.
Мы все с преподавателем склонились к мнению, что и в данном случае была кератоакантома.
Но дело сделано и ничего уже не посоветуешь. И облучаться ей наверное придётся. Мы же только предполагать можем. А у онкологии всегда есть шанс. Как это не грустно.
А вот, сделали бы они в своё время дерматоскопию...
Возможно и оперировать не пришлось бы или, в крайнем случае, не так радикально.
Но об этом мы можем только рассуждать.
Тем не менее, пример хороший. Я его точно долго в памяти буду держать.
Наш преподаватель, доцент кафедры считает , что в подавляющем количестве случаев, можно было бы обойтись более лёгким способом лечения, чем обычно практикуют.
Темой она владеет. Диссертация у неё именно по дерматоакантоме.
Даже книгу в соавторстве написала.