В 1908 году Ойген Блейлер впервые ввел в медицину диагноз «шизофрения». 30 апреля 2015 года исполнилось 158 лет со дня его рождения. Подарок мэтру слегка запоздал – 4 мая того же года в журнале Nature Neuroscience вышла статья, в которой группа нейрофизиологов из Университета Дьюка (США) представила экспериментальные доказательства существования универсального нейромолекулярного механизма, вызывающего три типа патологических изменений в головном мозге, которые традиционно связывают с возникновением шизофрении у людей. И хотя результаты пока получены только на мышах, а само исследование требует независимых подтверждений, тем не менее, открытие одного общего фактора, лежащего в основе целого букета неврологических симптомов, может поставить точку в одном длительном споре, длящемся уже полтора века. Споре о природе шизофрении.
Шизофрения: рождение болезни
То, что современная медицина называет позитивной симптоматикой при шизофрении: бред, галлюцинации, двигательные расстройства, странное и неадекватное ситуации поведение, спутанное мышление и речь – известны с незапамятных времен. Многие древние египетские, греческие и индийские тексты описывают людей с галлюцинациями или бредом.
Например, Гиппократ приводит следующее описание галлюцинаций: «В некоторых случаях девочка (rоворила) ужасные вещи: (видения приказывали ей) броситься в колодец и утонуть, как будто это полезно для нее и служит блаrой цели». А Аретеус (150-200 гг. н.э.) бреда: «Пациент может воображать, что он принимает другую форму, перестав быть тем, кем он был. Один считает, что он Бог, оратор или актер, важно поднимая пучок соломы и воображая, что держит скипетр Мира».
Известный американский психолог и историк психологии Джулиан Джейнс в книге «The Origin of Consciousness in the Breakdown of the Bicameral Mind» вообще развивает теорию о том, что до определенного исторического момента – возникновения письменности, древние люди не обладали сознанием в современном понимании этого слова, а их поведение управлялось слуховыми и зрительными галлюцинациями, которые они трактовали как явления и волю Богов. Так, в гомеровской «Илиаде» ко всем главным персонажам то и дело являются олимпийские Боги, иногда прямо во время битвы, со своими советами и поручениями. Процесс же перехода к сознанию (т.е. восприятию реальности на основе самоидентификации) происходил в течение нескольких столетий примерно три тысячи лет назад.
Иными словами, целый класс явлений, которые сейчас трактуются как симптомы психических заболеваний, долгое время воспринимались совсем в ином ключе. Другой историк психологии Альфред Лоренцер говорит о трех этапах в понимании отклоняющихся форм поведения – сакрализации, секуляризации и медикализации безумия. В первом случае, безумцев полагали блаженными, их не пытались лечить, а, либо, в одни эпохи, почитали как святых, а в другие – изолировали. Знаменитый средневековый «корабль дураков» успешно сочетал обе эти стратегии. Отправляя сумасшедших в плавание их, одновременно, отделяли от общества «нормальных» людей и предоставляли в руки провидения, высших сил. Безумцы отправлялись в иной мир, откуда, как считалось, они и прибыли.
Но с наступлением эпохи Просвещения и победного движения ученых-атеистов, второе символическое значение «корабля дураков» отпало. Сумасшедших стали воспринимать как экономически неэффективную и опасную часть населения. Ненормальными стали считать нищих бродяг; бунтовщиков и революционеров; людей, не желающих трудиться или служить в армии. К концу XVII – началу XVIII века в связи с почти полным исчезновением проказы в Европе освободилось большое количество лепрозориев. Власти быстро перепрофилировали их в дома и узилища для умалишенных. На этапе секуляризации понятие психического заболевания стало довольно размытым. Под ним теперь понималось любое антисоциальное поведение.
К концу XVIII века безумие начинает быстрыми темпами медикализироваться. Заключенные в «убежищах» «ненормальные» были поражены в своих социальных правах и стали, с одной стороны, объектами дисциплинарных «нормализующих» процедур (обливания ледяной водой, смирительные рубашки и т.д.), а с другой предметом исследования набирающих силу и влияние естествоиспытателей-медиков. Стали предприниматься попытки исследования общих закономерностей развития психических расстройств и их реализации у отдельных больных, систематизация и первые классификации.
Эпоха Просвещения сформулировала идею Разума как высшего достоинства человека, и, следовательно, сумасшествие, в таком ключе, есть противоположность Разума. Его причиной может быть лишь болезнь. Как способность ходить есть естественное свойство человека, которого он лишается при травме или болезни, так и Разум естественен и может быть утрачен лишь в силу каких-либо патологий. Такие патологии первые психиатры (Филип Пинель, Джон Гослэм, Жан-Этьен Эскироль) стали называть «деменцией» или слабоумием.
В 1860 году французский психиатр Бенедикт Морель заметил, что у подростков, поступающих в его психиатрическую клинику, наблюдается схожая картина симптомов, прежде всего непоследовательность и странность в мышлении. Впервые проявляются они в период полового созревания и с возрастом только усиливаются. Морель предположил, что это наследственное дегенеративное заболевание и дал ему название Dementia praecox – раннее слабоумие.
Спустя десять лет в Германии психиатры Людвиг Кальбаум и Эвальд Гекер, обследовав около 500 пациентов-подростков, обнаружили у некоторых из них нарушения в мышлении, бессвязность в речи и крайнюю степень эксцентричности в поведении. По их мнению, это были симптомы одного и того же заболевания, названного ими гебефренией или гебефренической деменцией (от др.-греч. ἥβη — юность и φρενός — сознание).
Также Кальбаум выделил в качестве отдельного заболевания кататонию – двигательное расстройство, характеризующееся в одних случаях спонтанной, бесцельной, чрезмерной моторной активностью; эхолалией и эхопраксией – повторением за врачом его слов и действий. В других же наоборот – длительным ступором и оцепенением. И паранойю – нездоровую подозрительность, страхи, сверхценные идеи (например, бред ревности – абсолютная уверенность, что партнер изменяет со всеми вокруг и любое его знакомство или общение с лицами противоположного пола – это подготовка к адюльтеру). Существует широко распространенное мнение, что паранойю впервые выделил Валентин Маньян, однако еще за двадцать лет до него Кальбаум говорил о психозах с постоянными (неменяющимися) симптомокомплексами, в том числе паранойе и диастрефии.
Наконец, в 1893-1896 годах другой немецкий психиатр Эмиль Крепелин, долгое время возглавлявший психиатрическую клинику в университете Тарту, развил концепцию Dementia praecox. Он показал, что симптомы, которые Морель принимал за отдельное заболевание – всего лишь ранняя манифестация более общей и более тяжелой болезни, которая длится на протяжении всей жизни. Далее он доказал, что гебефрения, кататония, паранойя и ряд других уже выделенных симптомокомплексов также не являются отдельными заболеваниями. Все это синдромы одной общей болезни – Dementia praecox. Крепелин четко обозначил, что предметом психиатрии (сейчас ее называют «большой психиатрией», отличая от «малой», занимающейся неврозами и пограничными расстройствами) должны стать два заболевания, собственно, Dementia praecox и маниакально-депрессивный психоз.
Крепелин выделил два важных момента. Первый – неблагоприятный прогноз развития Dementia praecox – с годами состояние больного только ухудшается, случаев ремиссии ничтожно мало и во всех них пациент не возвращается к полностью здоровому, нормальному состоянию. Второй – симптомы деменции связаны с неизвестной патологией в головном мозге, даже если средствами современной ему медицины и физиологии о ней ничего пока нельзя сказать определенно.
В противоположность Крепелину, Блейлер, предложивший вместо Dementia praecox устоявшийся термин «шизофрения» (от др.-греч. σχίζω — расщепление и φρήν — сознание) стоял на совершенно иных позициях в интерпретации ее природы. Ретроспективно, и достаточно условно, можно обозначить подход Крепелина как невропатологический, а Блейлера как «психологический».
Ойген Блейлер заведовал клиникой Бургхельцли при Цюрихском университете, был учителем Карла Юнга и тесно общался с Зигмундом Фрейдом. По его мнению, при шизофрении происходила потеря связи между разными функциями сознания. Из-за этого мысли становятся бессвязными, утрачивается координация между эмоциональными, познавательными и волевыми процессами, и в конечном итоге они становятся слабыми и неэффективными.
В общей сложности Блейлер работал с 647 пациентами с диагнозом шизофрения. Он полагал, что существует «ядерная» симптоматика этой болезни, связанная с собственно течением заболевания, и «вторичная» - реакции пациента на само заболевание, обстановку и свое ближайшее окружение. В этом он радикально расходился с Крепелином. По факту, к вторичным симптомам Блейлер относил все то, что Крепелин считал главными диагностическими признаками: бред, галлюцинации, ухудшение мыслительных способностей в целом.
Блейлер предложил иную диагностическую модель. По его мнению, диагноз шизофрения можно поставить даже в том случае, если у пациента никогда не было бреда или галлюцинаций. Следовательно, к гебефренической, кататонической и параноидальной формам шизофрении необходимо добавить латентную и простую шизофрению.
На курсах психиатрии в университете его модель диагностики называют 5А (иногда 4А или 6А) Блейлера, так как главные, ядерные, симптомы шизофрении это: апатия (безразличность и безучастие к происходящему вокруг), абулия (безволие, потеря воли и желаний), аутизм (отсутствие социальных контактов, дефицит общения, замкнутость в себе), амбивалентность (одновременное присутствие взаимоисключающих эмоций или идей), ассоциативные размышления (мышление перескакивает с одного объекта на другой через малозначительные ассоциации), аномальная аффективность (странные или притупленные эмоциональные реакции).
Блейлер был поборником «разговорной» психотерапии, активно использовал психоанализ и развивал идею уденотерапии, гласящей, что часто естественное течение заболевания, если ему не мешать, может привести к излечению.
В настоящее время под шизофренией понимают полиморфное психическое расстройство или группу психических расстройств, связанных с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. А основной диагностической моделью является разделение на позитивные симптомы: бред; слуховые галлюцинации или «голоса»; субъективное ощущение больного, что его тело захвачено потусторонней силой или сущностью, а мысли надиктовываются извне (ЦРУ, МОССАДОМ, инопланетянами и т.д.); дезорганизованная речь, мышление и поведение; кататония. И негативные симптомы: уплощение эмоций и обеднение эмоциональной жизни, бедность и бессвязность речи, не способность к целенаправленным действиям и поведению; не способность получать удовольствие и радость.
Главная проблема
Разногласия между Крепелином и Блейлером наметили главное противоречие в понимании шизофрении. И заключается оно в надежности диагнозов.
Так, концепцию Блейлера неоднократно подвергали критике в связи с, впрочем, признаваемой им самим невозможностью чётко определить симптоматику, течение, исход и этиологию, общие для всех расстройств, которые он объединял в рамках понятия «шизофрения». С точки зрения Блейлера, «пути протекания», клинические проявления и исход этих расстройств чрезвычайно разнообразны. Психофармаколог Пол Янссен даже как-то пошутил по этому поводу: «Этиология шизофрении это сам доктор Блейлер».
В то же время, Крепелин всегда считал, что шизофрения это болезнь, для которой при правильном поиске должен быть обнаружен ощутимый физический маркер нарушений, который лежит в ее основе. При отсутствии подтверждения при помощи конкретного физиологического маркера, определение шизофрении остается в каком-то смысле произвольным.
И действительно, не так давно была высказана гипотеза, что различия Крепелина между маниакально-депрессивными нарушениями и шизофренией не оправданы, и существуют лучшие шансы найти нейронные маркеры для объединённого понятия психоза. Возможно, что тогда будет предложена диагностическая схема, которая отделит природу заболевания от его проявлений более точно. Когда нейронные и генные маркеры будут выявлены – исход и реакции на лечение можно будет точно предсказать. Пока же об этом остается только мечтать.
Для постановки диагноза шизофрении стандартным требованием является исключение органических повреждений мозга, интоксикации психоактивными веществами, соматических патологий, которые могут обусловливать развитие симптоматики, сходной с таковой при шизофрении. Означает ли это, что психозы носят исключительно функциональный характер и не могут иметь нейрофизиологической основы? Очевидно – нет.
Чтобы понять, что такое шизофрения, надо, в первую очередь, выяснить какие изменения в функционировании головного мозга возникают в период, предшествующий первым ее манифестациям, наблюдаются на разных стадиях заболевания и в конце жизни пациента. Необходимо определить их генетические предикторы и «спусковые механизмы», ответственные за актуализацию болезни.
Продолжение читайте во второй части.