Уважаемый читатель, буду рассказывать о практических ошибках. Мелочи рассматривать не буду. "Пропустил перелом ребра, хроническое заболевание диагностировал как острое, не учёл сопутствующую патологию". Вот эти ошибки, практически никогда не приводят к серьёзным последствиям - поэтому их рассмотрение будет в другой статье. В данном материале будут рассмотрены только те ошибки - которые привели к смерти.
На "скорой" есть внегласное правило: "Ты можешь допустить ошибки в диагностике, и лечебных мероприятиях. Но ты не имеешь права ошибаться в ТАКТИКЕ".
Что же такое ТАКТИКА.
Тактика - это умение чётко определить нуждается ли пациент в госпитализации, или может лечиться амбулаторно. Иногда, когда тактику определить сложно - передаётся активный ПОВТОРНЫЙ вызов, с приездом бригады скорой помощи - к тому же пациенту. Обычно через 12 часов.
Но бывают реальные "подлянки" от амбулаторных служб. Приезжаешь на вызов, который тебе передаёт участковый терапевт. Диагноз терапевта - острый коронарный синдром.
На ЭКГ - признаки повреждения миокарда, клиника ИНФАРКТА. Естественно ты лечишь пациента по стандарту ОКС. А потом пациент отказывается от госпитализации.
И оказывается, что терапевт, которая вызвала "скорую", сказала пациенту, что он имеет право отказаться от ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
И по нашим "сумасшедшим" законам действительно имеет. Меня это всегда удивляло, вот если пациент высказывает суицидальные намерения - то я обязан его госпитализировать, даже в недобровольном порядке. А когда объясняешь пациенту, что без лечения в стационаре - ты просто умрёшь, пациент имеет право на ОТКАЗ.
Но "вишенка на торте" заключается в том, что по стандарту я ввожу пациенту с ИНФАРКТОМ гепарин. И если это вещество не ввести повторно, то через 4 часа - развивается ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ. Которая не оставляет пациенту шансов на выживание, при ИНФАРКТЕ.
Естественно пациент "зачехлился" через 6 часов от вызова бригады скорой.
Единственный совет который можно дать в подобных ситуациях. Если пациент отказывается от госпитализации, пусть напишет отказ своей рукой; а не просто поставит подпись в "карте вызова". Мол, я понимаю, что при отказе от госпитализации высока вероятность, что я умру в ходе выявленого у меня заболевания. И перед введением гепарина вы должны быть УВЕРЕНЫ, что пациент ПОЕДЕТ в больницу.
Можно немного "схитрить", можно "загрузить" пациента реланиумом. В карте обосновать, что применил как дополнительное средство, при неэффективности наркотических анальгетиков, с целью обезболивания. А дальше с пациентом можно не разговаривать, он или в приятной "отключке"; или слабо понимает что происходит. В любом случае, такой ОБМАН - лучше чем "ЧЕХОЛ".
В лечебных стандартах по ОСТРОМУ КОРОНАРНОМУ СИНДРОМУ, есть одна "мерзость".
При ОКС и учащении ЧСС - тахикардии, пациенту необходимо вводить бета-адреноблакоторы. Естественно при отсутствии признаков нарушения проводимости на ЭКГ.
А если взять аннотацию к любому из препаратов данной группы, то ОКС это противопоказание к их использованию.
И сейчас вы поймёте почему. Приехал к женщине 60 лет, жалобы на одышку, которая появилась внезапно. На ЭКГ "кошачья спинка" в 4 отведениях, без нарушения проводимости. Признаков гипоксии нет, но тахикардия до 110 в минуту. АД - 140/80.
Естественно по-лечебному стандарту ввожу метопролол внутривенно. И вижу через 5 минут - урежение ЧСС до 90 в минуту. Давление - 130/80. В спокойном режиме госпитализирую. А уже в приёмном покое урежение пульса до 40 в минуту; снижение АД - до 80/40; и быстрое угнетение сознания. Изменения на ЭКГ - полная поперечная блокада, идиовентрикулярный ритм.
Естественно и врачи кардиореанимации, и я пытались "разогнать" ритм сердца, повысить давление. Но всё оказалось тщетно. Всё перешло в крупноволновую фибрилляцию желудочков, потом в мелковолновую, потом в асистолию. Расширенная реанимация - смерть.
Поэтому если вы не хотите убивать пациентов, то не используйте бета-адреноблокаторы на ОКС. Введите лучше морфин, даже при отсутствии болевого синдрома. Вы получите тот же эффект урежения ЧСС, но без сужения коронарных артерий как при метопрололе.
Если кто-то из коллег захочет поспорить со мной; то ему прийдётся доказать мне, что адреналин вызывает сужение коронарных артерий. А это не так.
Внутренние кровотечения.
1. Приехал к мужчине. Жалобы на слабость. При осмотре на себя обращала внимание односложность ответов, незначительная одышка до 23 в минуту; ЧСС - 100 в минуту. АД - 150/90 (своего рабочего давления пациент не знал). Кожные покровы - ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ОКРАСКИ. Очаговой, менингиальной - неврологической симптоматики нет. ЭКГ - лучше чем у меня. Живот - мягкий, б/б; с-мов раздражения брюшины нет.
Короче, мне состояние человека было не понятно. И я просто привёз его в стационар, даже не помню, какой диагноз я ему "выдумал".
А через 3 часа диспетчер сообщил, что он умер. Оказалось, что у пациента было внутреннее, ЖКТ - кровотечение.
И единственное, что нужно было сделать, и чего я не сделал осмотр per rectum. Что бы установить факт кровотечения.
И по-большому счёту: гемодинамическая картина, внешние признаки кровопотери - в данном случае были не информативны.
Скорее всего пациент жил на АД - 180 - систолическом, и имел склонность к брадикардии.
Поэтому если вы видите, что пациент в ступорозном состоянии, у него незначительная тахикардия - исключите ВОЗМОЖНОСТЬ внутреннего кровотечения.
2. Пациент: жалобы на одышку, объективно - в нижник отделах влажные хрипы. Рабочего давления пациент не знает. АД - при осмотре 180/100; ЧСС - 110. В анамнезе: ИБС, ХСН.
Снижение сатурации, рестриктивный тип одышки, вынужденная поза, отёки на ногах. На ЭКГ - гемодинамическая перегрузка.
Я расценил состояние как отёк лёгких, полечил соответствующим образом. Достиг улучшения аускультативной картины, сатурации. Предложил госпитализацию, но пациент отказался.
Через неделю к пациенту приехали мои коллеги, он уже был без сознания. И у него были все признаки внутреннего кровотечения - тахикардия, гипотония, бледность. Плюс одышка.
Причём данный тип одышки - необходимо рассматривать как респираторный дистресс синдром, а не как отёк лёгких.
Опять же, осмотр per rectum не был показан, но был необходим. Никакой распрос о цвете кала - не заменяет этот осмотр.
Человек может быть убеждён, что чёрный цвет - это оттенок коричневого.
Как выяснилось позже пациент обращался за помощью в амбулаторную службу, по поводу ощущения "слабости". Где - то за 2 недели, до вызова "скорой". Где было выявленно скрытое ЖКТ -кровотечение. Но наши пациенты, это "партизаны", которые вообще о своём здоровье ничего не рассказывают. Даже при распросе, они "отнекиваются", умалчивают о посещении поликлиники, часто не предоставляют медицинских документов.
И в данном случае - это закончилось смертью.
Уважаемый читатель, прошу тебя прочитай мои статьи. Дело в том, что я отключил всю рекламу на своём канале - чтобы "мерзавцы" не смели меня обвинять в КЛИКБЕЙТЕ. И я инвалид - моя пенсия составляет 8.000 рублей в месяц; проживаю я в СПб. А это довольно "дорогой" город.
Прошу тебя, если конкретно тебе, нравятся мои статьи, при наличии желания и возможности - переведи деньги на "Яндекс Деньги", на номер 410019363239625