Музыкальная терапия в последнее время стала очень распространенной как допольнительная программа при реабилитации при нейродегенеративных заболеваниях. Музыкальный терапевт Мария Пакош (Ильченко) подготовила для нас краткий обзор некоторых материалов о музыкальной терапии как элемента реабилитационных программ при паркинсонизме. Акцент сделан на работу с пением как частью музыкальной терапии при речевой, дыхательной и глотательной реабилитации людей с паркинсонизмом.
Многие осознают или интуитивно чувствуют эффект от пения. Однако не каждый специалист в области медицины знает, что пение как часть музыкальной терапии – это не только психоэмоциональная поддержка и поднятие настроения, но и серьезная логопедическая работа, основанная на данных клинических исследований. В случае, если пение и вокальные упражнения проводятся специалистом по терапевтическому использованию музыки (сертифицированным музыкальным терапевтом), оно всегда целесообразно и носит индивидуализированный характер в соответствии с предварительной диагностикой возможностей человека (пациента).
Американская ассоциация медицинских директоров AMDA организовала сбор данных статей из баз PubMed, Psyc INFO, Scopus, MEDLINE и Science Direct, включающих в себя данные о лицах с болезнью паркинсонизма, реабилитируемых с помощью методов музыкальной терапии.
В результате обзора AMDA собрано 27 статей, в каждой из которых был проанализирован терапевтический эффект МТ при БП. Среди них: 20 исследований — о влиянии на моторные симптомы (16 показали положительные эффекты и 4 оказались неэффективны); 9 исследований — о влиянии на немоторные симптомы, в 7 из которых были продемонстрированы положительные эффекты; 8 исследований — о влиянии на качество жизни, из которых 6 сообщили о преимуществах.
Ни одна из статей, анализирующих немоторные симптомы и качество жизни, не показала отрицательных эффектов. Большинство проанализированных исследований показали, что музыкальная терапия оказывает благотворное влияние на нефармакологическое лечение моторных и немоторных симптомов и качество жизни людей с БП.
Как мы видим, эффект от использования методов музыкальной терапии на положительные изменения при двигательных трудностях паркинсонизма изучен в большей степени. Тем не менее, бульбарные (от устаревшего bulbus medullae spinalis, «продолговатый мозг») нарушения тоже стали одной из серьезных проблем людей с этой болезнью.
В 1994 году American Journal of Speech-Language Pathology опубликовал статью об эффективности пения для людей с паркинсонизмом (Vocal sound pressure level and self-perception of speech and voice in men and women with idiopathic Parkinson disease, Ramig, L.O., Bonitati, C.M., Lemke, J.H., & Horii, Fox С.M.).
В 2001 году изучена эффективность различных типов ритмических компонентов для улучшения разборчивость речи у людей с БП, у которых была гипокинетическая дизартрия (Thaut et al.). Как фрагментальная, так и шаблонная ритмическая фраза привели к значительному улучшению показателей разборчивости речи у этих пациентов.
Существует исследование, основанное исключительно на пении по конкретным тонам, которое показало, что пациенты с паркинсонизмом не могут интонировать достаточно точно (Rigaldie, Nespoulous, & Vigouroux, 2006).
Кроме того, в двух различных тематических исследованиях было отмечено, что разборчивость может быть улучшена пением. Разборчивость текста была хуже, когда этот текст произносили, и лучше – когда его пели (Ferriero et al., 2013, Kempler and van Lancker, 2002).
«Помимо движения, у пациентов с болезнью Паркинсона могут быть проблемы с артикуляцией, когда их речь становится невнятной и неясной. Иногда это происходит из-за плохой поддержки дыхания, а иногда из-за трудностей с двигательными аспектами речи, то есть движением рта и языка, чтобы произносить определенный звук. Пациентам рекомендуется «петь» и поддерживать одиночные слоги, чтобы способствовать большей поддержке дыхания. Им также рекомендуется постукивать рукой, когда они говорят, поскольку это помогает в координации и ясности их речи» — упоминается на сайтеАмериканской ассоциации по болезни Паркинсона.
Ректор Академии неврологической музыкальной терапии Майкл Тот (M.H. Thaut) (США) упоминает в обзорных исследованиях и статьях 2015 года, что ритм и музыка могут облегчить также некоторые нарушения, связанные с речью при БП.
Исследование Kotz & Gunter в 2015 году показало, что речь пациентов может быть улучшена за счет прослушивания музыки, которая ритмически схожа с устным текстом, на что указывает ЭЭГ. Семантическая и синтаксическая обработка текста была значительно лучше, когда устному тексту предшествовала марширующая музыка, чем когда ему предшествовал вальс (Kotz & Gunter, 2015).
В 2016 года в журнале Brain and Language опубликовано исследование Robert Harris a b Klaus, L. Leenders a Bauke, M. de Jong (Нидерланды).
В материале говорится о пении как возможности логопедической работы с задачами усиления просодических аспектов речи пациентов с паркинсонизмом (просодия как распределение ударения, интонации и других фонетических особенностей в речи). Помимо этого в данном исследовании выявлено, что пение людей с паркинсонизмом не отличается от пения здоровых людей, при том как их речь – имеет значительные различия даже в простом слуховом восприятии. Результаты этого исследования подтвердили гипотезу о том, что при болезни Паркинсона нарушения экспрессивной лингвистической просодии не имеют четкой параллели в музыкальной сфере. Хотя пациенты с паркинсонизмом часто прекращают активное участие в музыкальных мероприятиях, таких как хоры и ансамбли из-за плохого здоровья и потери подвижности, их пение, по-видимому, не страдает от «просодических» нарушений, которые они испытывают во время речи.
Судя по всему, музыкальное поведение как-то умудряется «обходить» неисправные пути от базальных ганглиев к таламо-кортикальным областям мозга (Alexander, De Long, & Strick, 1986). Более того, судя по всему, благотворное воздействие музыки на ходьбу наблюдается как при реальном пении (Ford, Malone, Nyikos, Yelisetty, & Bickel, 2010), так и при мысленном пении (Satoh & Kuzuhara, 2008).
Как анатомически, так и функционально диссоциация между просодией в речи и пении при паркинсонизме имеет очень мало общего с диссоциацией речи и пении, описанной в экспрессивной афазии (Yamadori, Osumi, Masuhara, & Okubo, 1977). Тем не менее, идею использования музыки для улучшения просодии пациентов с паркинсонизмом (Ferriero et al., 2013)стоит рассмотреть. Точно так же, как распевная речь ( Fernald & Simon, 1984 ) и речитативы (Shute & Wheldall, 2001 ) могут временно усилить просодическую изменчивость у здоровых людей, вполне возможно, что речь пациентов с паркинсонизмом может быть восприимчива к просодическому улучшению на основе терапевтического использования пения, особенно промежуточных форм речи и пения, таких как речтатив и распевы. Показано, что улучшение походки за счет слухового восприятия музыки сохраняется в течение нескольких недель (Benoit et al., 2014), а это предполагает, что возможное просодическое улучшение из-за пения может быть аналогичным.
Обзор британских исследований Barnish et al. (2016) также упоминает, что пение полезно как часть реабилитационной терапии болезни Паркинсона.
Группа из Кореи Eun Young Han et al. в настоящий момент проводит исследование, направленное на доказательство терапевтического влияния индивидуальных занятий вокалом на укрепление голоса, и уменьшение, через эти занятия, депрессивного состояния пациента с паркинсонизмом.
Музыкальные терапевты из США Stegemöller et al. (2016; 2017) продемонстрировали улучшение функции глотания в результате хорового пения пациентов с болезнью Паркинсона. В 2016 году опубликована статья «Влияние пения на голос, дыхательный контроль и качество жизни у лиц с болезнью Паркинсона» в журнале «Инвалидность и реабилитация». Обзор Singing Lessons for Respiratory Health: A Literature Review опубликован в издании Journals of Voyce.
«После вспоминания слов и пропевания песни, мы очень быстро, иногда уже на первом занятии, включаем в работу задание с элементами движения в виде «дирижерского тактирования», с внимательным отношением к правильно исполненному и точному плавному развернутому движению. Также следим за координированностью движений, полного совпадения движения в музыке между руками. В работе с музыкальным произведением мы имеем возможность предлагать пациенту усложненные задания. Например: пробуем петь, удерживая задание с руками и вводим попеременное топанье ногами. Таким образом, работа включает в себя упражнения на координацию между руками, между руками и ногами, и в целом между руками, ногами, головой и голосовым аппаратом», — комментирует автор программы для людей с паркинсонизмом в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна Татьяна Львова.
А что в России?
В России терапевтическое использование музыки активно применяется психотерапевтами, дефектологами, музыкальными педагогами в работе с особыми детьми и молодыми взрослыми. Звукотерапия и вокалотерапия как части музыкально-терапевтического процесса входят в состав программ разных российских ученых. В области нейрореабилитационной работы с людьми с паркинсонизмом в России существует программа Татьяны Львовой, апробированная в неврологическом отделении ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, а также программа Аллы
Тороповой.
Авторами были проанализированы основные симптомы данного заболевания и предложены «мишени» для музыкально-реабилитационного воздействия. Кроме особого внимания к вокальному содержанию в программе в рамках занятий для работы с голосовым аппаратом и дыхательной системой пациентов с БП, большое внимание уделяется занятиям на координацию движений, а также на осознание и выражение эмоций и чувств через пластику музыкального движения.
В рамках эрготерапевтической помощи людям с паркинсонизмом с использованием музыки Денис Дятлов проводит в Москве работы с людьми по методу музыкальной терапии RGM, помогающие совмещать музыку и работу с движениями при паркинсонизме. Также в рамках совмещения музыки и движений при работе с моторными трудностями Ольга Шевченко проводит в Москве танцевальную терапию для паркинсонизма по программе Дэвида Лавенсола (Dance for PD, New York).
В направлении музыкальной клинической импровизации Сергей Бабин проводит в Петербурге обучение специалистов-психологов основам музыкальной психотерапии по разработкам, в том числе, немецкой школы музыкальной терапии Г. Деккер-Фойгта. Постепенно использование музыкальной терапии в России входит в область гериатрии. Осуществляется работа специалистов-психологов по терапевтическому использованию музыки на базе гериатрических центров Senior Group под руководством Марии Пакош (Ильченко), волонтерские практики – при фонде «Старость в радость».
Также находит музыкальная терапия применение в паллиативной помощи и нейрореабилитации – сертифицированный музыкальный терапевт Алиса Апрелева (США) проводит в России международное исследование по эффективности музыкальной терапии для реаблитации речи, глотания и дыхания людей с боковым амиотрофическим склерозом.
Список литературы:
- E. Alexander, M.R. De Long, P.L. Strick Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex Annual Review of Neuroscience, 9 (1) (1986), pp. 357-381
- Ferriero, E. Bettoni, D. Picco, G. Massazza, F. Franchignoni Speech disorders from Parkinson’s disease: Try to sing it! A case report Movement Disorders, 28 (5) (2013), pp. 686-687
- Barnish, J., Atkinson, R., Barran, S., Barnish, M.Potential Benefit of Singing for People with Parkinson’s Disease: A Systematic Review. Journal of Parkinson’s Disease, 2016. 6 (3): 473-484. DOI: 3233/JPD-160837.
- Kempler, D. van Lancker Effect of speech task on intelligibility in dysarthria: A case study of Parkinson’s disease Brain and Language, 80 (3) (2002), pp. 449-464
- A. Kotz, T.C. Gunter Can rhythmic auditory cuing remediate language-related deficits in Parkinson’s disease? Annals of the New York Academy of Sciences, 1337 (1) (2015), pp 62-68
- Kerten, Al., Brinn, D. Goodbye Parkinson’s, Hello life!: The Gyro-Kinetic Method for Eliminating Symptoms and Reclaiming Your Good Health. 2016, Divine Art. 234 p.
- Satoh, S. KuzuharaTraining in mental singing while walking improves gait disturbance in Parkinson’s disease patients European Neurology, 60 (5) (2008), pp. 237-243
- Shute, K. Wheldall How do grandmothers speak to their grandchildren? Fundamental frequency and temporal modifications in the speech of British grandmothers to their grandchildren. Educational Psychology, 21 (4) (2001), pp. 493-503
- Stegemöller, El., Radig, H., Hibbing, P., Wingate, J., Sapienza, C. Effects of singing on voice, respiratory control and quality of life in persons with Parkinson’s disease.Disability and Rehabilitation, 2016. 39 (6): 594. DOI: 3109/09638288.2016.1152610
- Stegemöller, El., Hibbing, P., Radig, H., Wingate, J. Therapeutic singing as an early intervention for swallowing in persons with Parkinson’s disease.Complementary Therapies in Medicine, 31: 127-133. DOI: 10.1016/j.ctim.2017.03.002
- Eun Young Han, Ji Young Yun, Huyun Ju Chong, Kyoung-Gyu Choi. Individual Therapeutic Singing Program for Vocal Quality and Depression in Parkinson’s Disease. Journal Mov Disord 2018; 11(3): 121-128. DOI: https://doi.org/10.14802/jmd.17078
- Ariatti, F. Benuzzi, P. Nichelli Recognition of emotions from visual and prosodic cues in Parkinson’s disease.Neurological Sciences, 29 (4) (2008), pp. 219-227
- L. Bartels, K.L. Leenders Parkinson’s disease: The syndrome, the pathogenesis and pathophysiology.Cortex, 45 (8) (2009), pp. 915-921
- Benke, S. Bösch, B. Andree A study of emotional processing in Parkinson’s disease.Brain and Cognition, 38 (1) (1998), pp. 36-52
- E. Benoit, S. Dalla Bella, N. Farrugia, H. Obrig, S. Mainka, S.A. Kotz Musically cued gait-training improves both perceptual and motor timing in Parkinson’s disease. Frontiers in Human Neuroscience, 8 (2014), p. 494, 10.3389/fnhum.2014.00494
- Bernatzky, P. Bernatzky, H.P. Hesse, W. Staffen, G. Ladurner Stimulating music increases motor coordination in patients afflicted with Morbus Parkinson. Neuroscience Letters, 361 (1) (2004), pp. 4-8
- Dalla Bella, C.E. Benoit, N. Farrugia, M. Schwartze, S.A. Kotz Effects of musically cued gait training in Parkinson’s disease: Beyond a motor benefit. Annals of the New York Academy of Sciences, 1337 (1) (2015), pp. 77-85
- Dara, L. Monetta, M.D. Pell Vocal emotion processing in Parkinson’s disease: Reduced sensitivity to negative emotions. Brain Research, 1188 (2008), pp. 100-111
- W. Darkins, V.A. Fromkin, D.F. Benson A characterization of the prosodic loss in Parkinson’s disease.Brain and Language, 34 (2) (1988), pp. 315-327
- P. Ford, L.A. Malone, I. Nyikos, R. Yelisetty, C.S. Bickel Gait training with progressive external auditory cueing in persons with Parkinson’s disease Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91 (8) (2010), pp. 1255-1261
- Yamadori, Y. Osumi, S. Masuhara, M. Okubo Preservation of singing in Broca’s aphasia Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 40 (3) (1977), pp. 221-224
- Ferriero, E. Bettoni, D. Picco, G. Massazza, F. Franchignoni Speech disorders from Parkinson’s disease: Try to sing it! A case report Movement Disorders, 28 (5) (2013), pp. 686-687
- A. Fernald, T. Simon Expanded intonation contours in mothers’ speech to newborns Developmental Psychology, 20 (1) (1984), pp. 104-113