В каких случаях необходимо направлять пациентов амбулаторных медицинских учреждений на анализы перед проведением плановых хирургических вмешательств?
Тема направления на обследование пациентов перед плановыми хирургическими вмешательствами обсуждается с завидным постоянством.
Максимальное внимание ей уделяют небольшие медицинские учреждения, оказывающие хирургические услуги в амбулаторных условиях. Наиболее часто пациентов на анализы направляют почему-то именно врачи-стоматологи перед имплантацией и костной пластикой. Но при этом почему-то практически никогда не направляют на анализы перед плановым удалением зуба, хотя технически эта манипуляция порой сложнее и травматичнее, чем дентальная имплантация.
В основном, направляют на анализы по поводу инфекций - это ВИЧ и гепатиты. Но часто направляют и на другие - глюкоза, свертываемость, гормоны щитовидной железы и еще целый список - кто во что горазд.
Во многих клиниках это заявлено как "обязательное обследование перед имплантацией". Но правильно, а главное - законно ли это?
Давайте разбираться.
Итак, прежде всего можно точно утверждать, что ни порядок оказания стоматологической помощи взрослому населению, ни порядок оказания стоматологической помощи детям, ни существующие стандарты и клинические рекомендации по стоматологии НЕ СОДЕРЖАТ таких требований.
В общих документах лишь сказано, что в случае подозрения на сопутствующую патологию перед плановым хирургическим вмешательством пациент должен быть направлен стоматологом к врачу-терапевту либо к узкому специалисту для выявления возможной патологии и совместного определения ее влияние на возможность проведения планируемого вмешательства и риски, связанные с ним.
Это значит, что врач-стоматолог при подозрении на проблемы со свертываемостью крови не должен строить из себя гематолога, а должен НАПРАВИТЬ к гематологу.
А при наличии в анамнезе эндокринной патологии - направить к эндокринологу, а не самостоятельно изучать гормоны щитовидки или глюкозу крови.
И в этом есть логика. Ведь что будет делать врач при обнаружении отклонений в этих анализах? Правильно - направит к специалисту по профилю. Так почему бы не сделать этого сразу?
Юридически врач имеет право при выявлении рисков отказать пациенту в плановой медицинской помощи без консультации узкого специалиста, обосновав направление на такую консультацию (данные анамнеза, клинические признаки и т.п.).
Но требовать сдать такие анализы и тем более отказать пациенту в помощи без них врач-стоматолог права не имеет.
Тем более не имеет права клиника устанавливать у себя обязательный для всех протокол обследования с наличием в нем анализов на гематологию, эндокринологию и т.д. Это требование абсолютно незаконно.
С этим разобрались. каждый врач занимается своим делом. Да, врач может порекомендовать сдать любые анализы. И если пациент согласен - пусть так и будет. Но все это должно быть только добровольно, клинически обоснованно и с подписанным ИДС на эти анализы.
А что с инфекциями?
Тут все тоже законодательно урегулировано.
Есть ТОЛЬКО ОДИН АНАЛИЗ, для прохождения которого амбулаторный хирург перед плановым хирургическим вмешательством ОБЯЗАН направить пациента:
это ГЕПАТИТ С - обследование на наличие anti-HCV IgG в сыворотке (плазме) крови
Эта обязанность прямым текстом указана в пункте 6 приложения 1 к Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита С"
(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 58)
Там дословно сказано так: Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства
Нет разделения на стационарное или амбулаторное лечение. А значит, ЛЮБОЕ плановое хиругическое вмешательство обязывает врача направить пациента на выявление гепатита С.
А вот в случае с гепатитом Б все иначе. Там в приложении к санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1.2341-08 – «Профилактика вирусного гепатита В» определены ГРУППЫ ЛЮДЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА HBsAg В КРОВИ МЕТОДОМ ИФА. И в пункте 12 приложения указаны Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств. В стационары! К амбулаторной хирургии данное требование не относится.
Отсюда вывод: на гепатит Б перед плановой АМБУЛАТОРНОЙ хирургией врач обследовать НЕ ОБЯЗАН, он может лишь попросить пациента пройти такое обследование на добровольной основе.
Ну а теперь про ВИЧ-инфекцию.
В соответствующем нормативном документе (санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"
К нашей теме относится только это:
1) Участники аварийной ситуации: потенциальный источник ВИЧ-инфекции и контактировавшее лицо (обследуются с целью постконтактной профилактики заражения). Все участники - при возникновении аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые. Пострадавшие дополнительно обследуются через 3, 6, 12 месяцев после аварии.
Вывод - если с пациентом не было аварийной ситуации с кровью, до амбулаторной операции направлять его на ВИЧ-анализ не требуется.
2) Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого или хроническогогепатита B или гепатита C.
Вывод - если вы направили пациента на анализ по гепатиту В или С или он сам сообщил вам о том, что инфицирован или, то вы обязаны направить его на ВИЧ-анализ.
3) Лица в возрасте 18 - 60 лет в регионах Российской Федерации с генерализованной стадией эпидемии ВИЧ-инфекции (более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин)
Вывод - если ваш регион объявлен как эпидемический по ВИЧ - тогда направляйте всех от 18 до 60. Если нет - см.другие пункты.
4) Лица, обследуемые по клиническим показаниям
Больные с хотя бы одним из следующих клинических проявлений:
- лихорадка более 1 месяца;
- увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
- диарея, длящаяся более 1 месяца;
- необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов
Больные с волосистой (ворсистой) лейкоплакией языка
Больные с хроническими и рецидивирующими бактериальными, грибковыми и вирусными заболеваниями кожи и слизистых
С генерализованной или хронической формой инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса
и некоторые другие заболевания и состояния (см. соответствующий документ в оригинале).
Во всех остальных случаях обследование на ВИЧ является ДОБРОВОЛЬНЫМ, а отказ в обследовании не может служить поводом для отказа в хирургическом вмешательстве.
Во всех случаях при назначении на анализы пациент должен подписать соответствующее ИДС.
Пример ИДС при обследовании на ВИЧ:
Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) ___________ года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.
Я проинформирован, что:
- тестирование на ВИЧ проводится в Центре СПИД и других медицинских учреждениях. Тестирование по моему добровольному выбору может быть добровольным анонимным (без предъявления документов и указания имени) или конфиденциальным (при предъявлении паспорта, результат будет известен обследуемому и лечащему врачу). В государственных медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ проводится бесплатно;
- доказательством наличия ВИЧ-инфекции является присутствие антител к ВИЧ в крови обследуемого лица. Вместе с тем, в период между заражением и появлением антител к ВИЧ (так называемое "серонегативное окно, обычно 3 месяца) при тестировании не обнаруживаются антитела к ВИЧ и обследуемое лицо может заразить других лиц.
- ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:
- парентеральный - чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского
инструментария, переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей;
- при сексуальных контактах без презерватива;
- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
________________________________________________
Подпись обследуемого на ВИЧ
Дата
И последний совет: НЕ направляйте для анализов пациентов в платные частные лаборатории!
Многие считают это способом дополнительного заработка врача на откатах от лабораторий (что на самом деле имеет место, и все это прекрасно знают).
Помните, что анализы на ВИЧ и гепатиты входят в программу ОМС и для пациента могут быть бесплатными. Пусть он сам выбирает место, где их сдать.
Не пишите таких направлений на фирменных бланках конкретных лабораторий - в случае жалобы у врача возникнут проблемы.
Итог статьи: в амбулаторной хирургии абсолютно для всех пациентов обязателен всего один анализ - на гепатит С. Все остальное - либо по показаниям из соответствующих нормативных документов по гепатиту В или ВИЧ, либо при наличии клинических симптомов, либо на добровольной основе. Помните, что принудительное навязывание платных медицинских услуг является наказуемым. Равно как гипердиагностика или ограничение прав пациента на получение медицинских услуг, которое не установлено ни одним нормативно-правовым актом.
Коллеги, следите за своей безопасностью так, как будто КАЖДЫЙ пациент в вашем кресле инфицирован.
Анализы вас от инфицирования не спасут и не дадут повода отказать в помощи инфицированным пациентам.
С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.
Еще больше полезной информации на нашем сайте - заходите сейчас на www.stom-dok.ru/art