Физическое, психологическое и социальное благополучие современного человека зависит от здоровья зубов. Разрушенные зубы, их отсутствие, широко распространенная патология пародонта снижают качество жизни людей. Избежать или хотя бы уменьшить тяжесть течения стоматологических заболеваний позволяют гигиенические мероприятия в комплексе программы первичной профилактики. Индивидуальная и профессиональная гигиена является единственным и эффективным методом коммунальной профилактики пародонта. Среди методов коммунальной профилактики кариеса и болезней пародонта ВОЗ рекомендованы: обучение гигиене полости рта, воспитание и обеспечение здорового образа жизни.
Под индивидуальной гигиеной понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен. Личная гигиена полости рта имеет огромные преимущества, так как является массовым, общедоступным и эффективным методом предупреждения заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, что доказано многочисленными наблюдениями за стоматологическим статусом в зависимости от уровня гигиены полости рта.
Средства индивидуальной гигиены полости рта – это зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, ершики для очистки межзубных промежутков, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка.
Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта.
Механическое удаление зубных отложений осуществляется с помощью зубной щетки. Зубная щетка должна быть индивидуальной для каждого человека. Срок эксплуатации - в среднем от одного до трех месяцев, пока не наступит деформация пучков щетины. Благодаря инновационным технологиям разработана ионная зубная щетка, которая увеличивает эффективность удаления зубного налета на 49% за счет изменения полярности зубов, снижает чувствительность эмали на 60% (её можно использовать без применения зубной пасты во избежание воздействия абразивных веществ), уменьшает кровоточивость десен на 52%.
Однако даже тщательное соблюдение правил гигиены полости рта с использованием одних зубных щеток не позволяет добиться очищения межзубных промежутков. Для этого используют зубные нити (флоссы). Флоссы бывают круглые и плоские, вощеные, невощеные и со специальным покрытием из тефлона, которые легко проникают даже в тесные межзубные промежутки. Они изготавливаются из искусственных волокон. Очистку флоссами следует производить один раз в сутки. Для очищения межзубных пространств при наличии шин или спаянных коронок рекомендовано использование суперфлосса, представляющего собой нить, состоящую из трех частей. Первая из них – твердое волокно для проведения нити через придесневую часть межзубного промежутка, вторая – рыхлая и толстая – для очищения межзубных промежутков, третья часть – традиционный флосс. Также для этой цели применяют зубочистки – деревянные и пластмассовые; ирригаторы – используется пульсирующая струя воды под давлением 2-10 атм. через наконечник. Давление создается компрессорами, к воде добавляются лекарственные вещества. С помощью ирригаторов удаляют мягкий зубной налет и остатки пищи, особенно с участков, недоступных для обычных средств гигиены полости рта: между зубами, под съемными и несъемными протезами, брекетами. Одновременно массаж десен улучшает местное кровообращение в них, стимулирует защитные силы пародонта. Кроме того, для повышения активности гемодинамических процессов в межзубной десне используются зубные стимуляторы, которые имеют коническую заостренную конфигурацию и изготавливаются из пластмассы или плотной резины. Применяются после снятия над- и поддесневых зубных отложений.
Специальные межзубные щетки, зубные ершики, осуществляют механическое очищение важнейшей зоны риска – межзубного промежутка. Они выпускаются различных физиологических форм, свободно входят между зубов и путем возвратно-поступательных движений очищают эту зону.
Химическое очищение зубов от налета проводится с помощью зубной пасты. В настоящее время ведущие мировые производители зубных паст привлекают к созданию новых видов не только технологов, дизайнеров, инженеров, но и стоматологов с тем, чтобы пасты максимально соответствовали потребностям населения в зависимости от конкретных стоматологических ситуаций. Зубная паста – это сложносоставная система, в формировании которой участвуют много компонентов. Выпуск и допуск к продаже средств гигиены контролирует Департамент санэпиднадзора МЗ РФ и Госстандарт России. К массовому производству и потреблению допускаются лишь те средства, которые прошли экспериментально-лабораторные и клинические испытания на проницаемость, антимикробное воздействие, лечебно-профилактические свойства, абразивность, противовоспалительное действие, очищающую способность. Только прошедшие всю эту сложную проверку средства, доказавшие высокие свойства и качества, допускаются к массовому производству и применению. Межгосударственным Техническим комитетом по стандартизации МТК 405 разработан и принят Межгосударственным Советом по стандартизации, метрологии и сертификации (протокол № 16-99 от 08 октября 1999 г.) Межгосударственный Стандарт «Пасты зубные», определивший требования, которым должны соответствовать зубные пасты по органолептическим, физико-химическим и микробиологическим показателям.
Наиболее существенна градация зубных паст по назначению (табл. 1), в соответствии с ним все зубные пасты подразделяются на две основные группы: гигиенические и лечебно-профилактические.
По мнению Э.Б. Сахаровой и соавт. (1998г.), в зависимости от состава и характера действия зубные пасты можно условно разделить на «семейные», «терапевтические» и «многофункциональные».
«Семейные» пасты не имеют функциональной направленности, и ими обычно пользуется вся семья. Их отличают хорошие очищающие свойства, в состав входят фториды или глицерофосфат, в качестве отдушек используется перечно-листовая мята, в них отсутствуют специальные активные компоненты. Эта группа паст более дешевая, к ней относятся «Signal», «Colgate», «Aquafrech», «Blend-a-med», «Pepsodent», «Солимед», «Жемчуг», «Каримед».
«Терапевтические» зубные пасты применяют в целях профилактики и лечения заболеваний зубов и пародонта (противокариозные, противовоспалительные, уменьшающие образование зубного налета): «Colgate-calcium», «Colgate-anticam», «Silka Herb», «Macleans» и др. В качестве отдушек в них используют мятные, анисовые и травяные компоненты.
При чувствительной эмали к использованию рекомендованы пасты «Oral-B Sensitiv», «Sensodin Gel», «Sensodin F», «Sensodin C», «Aquafrech Sensitiv», «Colgate Sensitiv Care», «Silka Sensitiv», в состав которых входят активные компоненты – соли стронция и калия.
Ряд зарубежных фирм выпускает широкий ассортимент содовых зубных паст, которые поддерживают нормальное значение рH полости рта, устраняют воспаление десен, эффективно очищают зубы, обладают незначительными отбеливающими свойствами («Blend-a-med soda Bicarbonat», «Colgate Bicarbonat of soda», «Signal Bicarbonat», «Dental Care»).
Применение отбеливающих зубных паст, в которых в качестве активных компонентов используют перекисные соединения и кислоты («Colgate Backing Soda Peroxide», «Aquafrech Whitening», «Tooth Wite»), должно контролироваться врачом-стоматологом.
Действие «многофункциональных» зубных паст, в состав которых входят сложные сочетания активных компонентов, направлено на профилактику и лечение заболеваний полости рта («Blend-a-med Complete», «Colgate Total», «Signal Action Global»).
В условиях появления все более сложных по составу зубных паст, имеющих целенаправленное действие, подбором зубной пасты должен заниматься стоматолог и рекомендовать ее в соответствии с конкретным стоматологическим и гигиеническим статусом пациента.
В коммунальных программах профилактики кариеса достаточно высокую эффективность, оцениваемую в 25% и более при чистке зубов на протяжении всей жизни, обеспечивают именно зубные пасты. Снижение интенсивности кариеса происходит благодаря использованию фторсодержащих зубных паст. Однако зубные пасты не должны содержать высокие дозы фтора, чтобы не относиться к фармакологическим продуктам. Европейская Комиссия рекомендовала в свободную продажу зубные пасты с концентрацией фтора в них не более 1500 ppm. Цель использования фторсодержащей зубной пасты – доставка фтора к поверхности зуба. Частота использования паст должна быть прямо пропорциональной уменьшению кариеса. Широкое распространение в мире получили школьные программы чистки зубов. Фторсодержащие зубные пасты – самое популярное средство в коммунальной профилактике кариеса зубов. Особенно их рекомендуют для использования в районах, где реализуются программы системного фторирования воды и соли.
Несмотря на широкое распространение зубных паст, наиболее важным препятствием развития коммунальных программ является их высокая стоимость. В перспективе при разработке новых зубных паст следует стремиться к снижению стоимости, так как в некоторых регионах это средство может быть единственным приемлемым методом профилактики. Ввиду государственной важности профилактических мероприятий зубные пасты должны быть освобождены от налогов и других факторов их удорожания для населения.
Основные правила чистки зубов
Для чистки зубов применяются подметающие, скребущие, круговые и возвратно-поступательные движения.
Подметающие движения проводятся от десны к краю коронки, они необходимы для очистки щечных, небных, язычных и вестибулярных поверхностей зубов. Скребущие и возвратно-поступательные движения применяются для чистки жевательных поверхностей зубов. Круговые движения проводятся на всех поверхностях после скребущих движений. Зубную щетку располагают перпендикулярно очищаемой поверхности. Для создания стереотипизма вначале очищают зубо-десневую зону моляров с любой стороны, продвигаясь по вестибулярной поверхности к жевательной, а затем на небную поверхность. Потом переходят на премоляры и фронтальные зубы. Сначала чистят зубы верхней челюсти, потом нижней. Каждую поверхность сегмента необходимо очищать 8-10 движениями щетки, а на очистку всех зубов необходимо затратить 300-400 движений. Самой оптимальной схемой чистки зубов считается чистка два раза в сутки: утром и вечером после приема пищи.
Профессиональная гигиена полости рта
Под «профессиональной гигиеной полости рта» подразумеваются беседы о гигиене и профилактике болезней полости рта, обучение или коррекция методов чистки зубов, тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и десен профилактическими средствами, под контролем индикаторов зубного налета, дальнейшая обработка зубов и десен профилактическими средствами гигиены, а также шлифовка и полировка пломб, удаление острых и нависающих краев пломб, подбор индивидуальных средств и предметов гигиены и профилактики. Профессиональная гигиена полости рта проводится стоматологом или врачом-гигиенистом.
Профессиональная гигиена включает в себя следующие последовательно осуществляемые этапы:
- Беседы с пациентом о причинах возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний тканей пародонта, образования зубных отложений, необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубных отложений для твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта и формирование у пациента мотивации борьбы со стоматологическими заболеваниями.
- Обучение пациента правилам мотивируемой индивидуальной гигиены полости рта с контролем полученных навыков.
- Удаление зубных отложений, включая удаление зубного налета и камня, шлифовку и полировку зубов.
- Обработка зубов и тканей десны профилактическими средствами.
Профессиональные гигиенические мероприятия должны быть доступными в удобное для пациента время, в комфортабельных условиях, в дружелюбном окружении и направлены на предотвращение или снижение интенсивности зубных болезней.
В ходе предварительного планирования программы коммунальной профилактики необходимо учитывать стоимость методов профилактики и наличие персонала для их практического внедрения. Нередко возникает необходимость выбора более скромных задач профилактики, ограничение количества методов, экономное использование кадров, уменьшение контингента. В случае экономических и другого рода трудностей профессиональные гигиенические мероприятия должны проводиться в первую очередь у групп населения с наибольшим риском возникновения кариеса и болезней пародонта: дети (6-7 лет), беременные женщины, рабочие промышленных предприятий.
Ориентировочные обязанности медицинского персонала по реализации профессиональных гигиенических мероприятий:
- Определение стоматологического статуса пациента с занесением данных в амбулаторную карту. Обследование включает опрос и мануально-инструментальное обследование полости рта, включая определение индексов КПУ, ОНI-S (упрощенный индекс гигиены Green-Vermillion), GI (индекс зубного камня), CPITN (или КПИ).
- Определение общего состояния пациента. Получение сведений о гигиене, характере питания и вредных привычках.
- Создание мотивации к систематическому посещению врача с целью профилактики. Регулярное наблюдение пациента позволяет добиться его полного стоматологического здоровья. Допустимо использование любых методов мотивации, включая бесплатные профилактические осмотры и профилактические процедуры, сопровождаемые обеспечением необходимой просветительной литературой (памятки, брошюры).
- Обучение чистке зубов. На практическое обучение пациента рекомендуется отводить от 1 до 4 посещений (в зависимости от состояния гигиены), в ходе которых врач обучает пациента правильно чистить зубы и осуществляет профессиональную гигиену. Помимо тщательного подбора зубной щетки и пасты, необходимо показать и обучить пациента пользованию дополнительными средствами гигиены: флоссами, ёршиками, зубочистками, а также методам самоконтроля с применением специальных красителей для обнаружения зубного налета.
- Контроль эффективности гигиены рта. При каждом посещении необходимо определять гигиенический индекс и демонстрировать пациенту его успех, избегая резконегативных оценок. Задача врача – добиться приемлемого уровня гигиены (OHI – S < 0,4).
- Беседы о здоровом образе жизни с последующим контролем результата.
- Проведение фторпрофилактики. Из методов местного воздействия обязательна рекомендация фторсодержащих зубных паст. Зубная паста должна иметь сертификат производителя (страна, предпочтительно хорошо известная фабрика), регистрационное удостоверение; на тубе должны быть указаны дозировка фтора и срок годности продукта. Желательно, чтобы паста была клинически апробирована в стране.
- Оценка эффективности профилактических мероприятий. В ходе повторных посещений пациента, через несколько месяцев, можно оценить эффективность чистки зубов. Эффективность профилактики кариеса оценивается через два и более года (отсутствие новых кариозных поражений зубов). Очень удобно для врача и убедительно для пациента ведение паспорта здоровья, в котором отмечается стоматологический статус пациента один раз в год.
Для выполнения вышеперечисленных обязанностей необходимо рационально подобрать кадры в необходимом количестве. С 2001 года в России широко внедрена специальность «гигиенист стоматологический». В 2011 году утверждены программы профессиональной переподготовки для зубных врачей и медицинских сестер по «Стоматологии профилактической» и квалификация «Гигиенист стоматологический». Компетенция гигиениста распространяется на удаление зубного камня, полировку зубов, измерение глубины десневых карманов, чистку поверхности зубов интердентальными средствами гигиены.
Оборудование, инструменты и материалы, используемые для профессиональной гигиены полости рта:
- Многофункциональная стоматологическая установка.
- Угловой наконечник с водяным охлаждением.
- Ультразвуковой скейлер с набором насадок.
- Набор ручных универсальных и специальных кюреток и скейлеров для удаления зубного камня и выравнивания поверхности корня.
- Средства для окрашивания зубного налета.
- Штрипсы – крупно- и мелкоабразивные.
- Инструменты для полировки зубов – щеточки и резиновые чашечки.
- Полировочные пасты – крупно- и мелкоабразивные для удаления пигментированного налета и полировки поверхности зуба.
- Антисептические растворы для полоскания полости рта.
- Фторгель, фторлак.
- Интердентальные средства гигиены: зубные нити (флоссы), межзубные ершики.
- Зубные щетки различной степени жесткости.
- Модели челюстей.
- Защитные очки для пациента и гигиениста.
- Маски и перчатки.
- Зеркало.
- Наглядные материалы для мотивации и просвещения пациента.
В ходе беседы с пациентом по вопросам гигиены полости рта может возникнуть ряд этических проблем. Во избежание последних следует придерживаться определенных рекомендаций:
- рот стоматолога должен быть в идеальном состоянии;
- следует избегать высказываний о плохой гигиене пациента без подтверждения этого факта объективными тестами;
- обсуждение гигиены рта пациента должно проводиться в особо доверительных тонах и деликатных выражениях. Только в этом случае пациент поймет свои недостатки и будет доверять врачу.
Профессиональная гигиена полости рта является важнейшим и неотъемлемым этапом как гигиены полости рта, так и любых стоматологических мероприятий. Она должна предшествовать терапевтическим, хирургическим и ортопедическим вмешательствам, а при необходимости - и ортодонтическим.
Основной задачей профессиональной гигиены является удаление зубных отложений, которое проводится вручную с использованием наборов пародонтологических инструментов или ультразвуковой аппаратуры, или обоими способами сочетанно в зависимости от выраженности процессов, возможности доступа, глубины расположения. Указанные процедуры направлены на качественное максимальное очищение поверхностей зубов и их корней от зубного камня. Однако следует заметить, что при отсутствии надлежащей гигиены полости рта со стороны пациента все усилия врача будут малоэффективны, так как даже после идеального очищения зубов в результате проведения профессиональной гигиены зубной налет и камень быстро образуются, если параллельно с этими процедурами пациент не будет обучен правилам адекватной мотивированной индивидуальной гигиены полости рта.
Врач должен помнить о том, что словесного обучения гигиене полости рта недостаточно. Даже демонстрация техники, правил чистки не всегда дает положительный результат. Врач должен дать возможность пациенту самому почувствовать все преимущества качественной гигиены полости рта. Критерием контроля качества чистки зубов является чувство гладкости зубов, которое ощущает пациент после проведенной профессиональной гигиены полости рта. Задача пациента в последующем сводится к тщательному соблюдению гигиены, ориентируясь на чувство гладкости зубов.
Каждый человек нуждается в периодическом профессиональном удалении мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов, в зубодесневой борозде, пародонтальном кармане с последующей обработкой зубов и десен профилактическими средствами. При этом каждая из четырех поверхностей зубов в области шейки должна быть идеально чистой и не окрашиваться диагностическими красителями. Для больных, прошедших курс основного лечения, гигиенические процедуры должны включаться в курс лечебных мероприятий. Тактика стоматолога заключается в уменьшении количества бактерий путем тщательного удаления зубного налета или ослабления активности кариесогенных штаммов механическим, физическим, химическим и комбинированным методами.
Наиболее распространен механический (ручной) способ удаления зубных отложений. Для удаления зубных отложений ручным способом используются специальные инструменты – скейлеры, кюреты, экскаваторы, гладилки, долота, рашпили. Существует два вида наборов инструментов:
Первый набор:
- экскаватор (большой и малый);
- крючок серповидный (малый, большой, правый, левый);
- крючок клювовидный (большой и малый);
- крючок долотцевидный двухсторонний.
Второй набор:
- двухсторонние ножи (большой, средний, малый);
- экскаватор (большой и малый);
- рашпиль (для шлифования боковых поверхностей зубов);
- мотыжка (для удаления поддесневого зубного камня);
- скребок (для удаления зубных отложений с дистальной поверхности третьих моляров).
Пластмассовые и тефлоновые инструменты используют для удаления мягкого зубного налета и профессиональной гигиены полости рта у детей.
Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип и состоят из трех основных элементов: ручки, плеча и рабочей части. Ручка должна удобно обхватываться пальцами так, чтобы можно было вести инструмент, не уставая, и четко контролировать все движения. Она должна быть идеально отцентрована и иметь дизайн и рельеф, предотвращающий ротацию и выскальзывание инструмента во время работы. Рабочая часть находится в пределах двух миллиметров от продольной оси инструмента. Это необходимо для обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с минимальной нагрузкой на кисть врача. Выбор жесткости стержня (соответственно плеча инструмента) зависит от цели процедуры. Гибкие стержни применяются для работы, требующей максимальных тактильных ощущений, – для обнаружения зубных отложений и удаления небольшого количества зубного камня (диагностические зонды, кюреты Грейси). Универсальные кюреты имеют стержни средней гибкости, что обеспечивает хорошие тактильные ощущения и возможность удаления незначительного и среднего количества зубных отложений. Инструменты с жестким стержнем предназначены для удаления массивных зубных отложений, тактильная чувствительность значительно снижена. Жесткий стержень имеют серповидные скейлеры, рашпили, мотыги, кюреты с маркировкой «rigid». Экстражесткий стержень используется при работе при наличии массивных зубных отложений, где не требуется тактильная чувствительность (кюреты Грейси с маркировкой «extrarigid»). Во фронтальной области используются инструменты с прямым плечом, на боковых зубах работают инструменты с многократно изогнутым плечом, что дает возможность обрабатывать труднодоступные поверхности зубов, в том числе и корней. Собственно рабочая часть определяет тип инструмента, имеет торец, спинку и две боковые стороны. Между торцом и боковыми сторонами проходят острые грани, которыми и производится обработка.
В зависимости от формы рабочей части различают скейлеры и кюреты. Рабочая часть скейлера заострена и имеет в поперечном сечении треугольную форму. Торец располагается под углом 90° к плечу. Инструмент имеет две одинаковые боковые режущие грани, что делает его универсальным. Рабочая часть кюреты имеет в поперечном сечении полукруглую форму – закругленную спинку и верхушку. Такая форма дает возможность удалять поддесневые зубные отложения, не травмируя десну. Мотыгообразные скейлеры (мотыги) изогнуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом около 100°. Мотыги имеют один режущий край, заточенный под углом 45°. Такая форма крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана. Рашпиль (напильник) имеет множественные режущие грани на одном основании и предназначен для удаления обширных зубных отложений путем соскабливания их с поверхности зубов. Долота и тонкие гладилки применяют для удаления зубного камня с апроксимальных поверхностей зубов. Долото имеет прямое или слегка изогнутое плечо и один режущий край, заточенный под углом 45°.
Кюреты универсальные имеют две режущие грани и закругленный кончик, угол между осью стержня и лезвием - 90°. Используются как на медиальных, так и на дистальных поверхностях зуба без замены инструмента. Универсальные кюреты можно применять и для удаления наддесневых зубных отложений, особенно в пришеечной области, и для проведения кюретажа. У кюрет Грейси рабочая часть остро заточена только с одной стороны и имеет один режущий край, угол между осью стержня и лезвием - 70°. Это позволяет правильно разместить инструмент на дне пародонтального кармана, где невозможен обзор. Существуют также специальные цветовые карты для кюрет Грейси. Цвет зуба на карте соответствует цвету маркировки ручки инструмента. Кюреты Лангера («ланжеры») сочетают в себе признаки универсальных кюрет и кюрет Грейси (форма рабочей части). Используются как на медиальных, так и на дистальных поверхностях зуба без замены инструмента. Кюреты зоноспецифические разработаны для эффективной работы на определенной поверхности зуба. Бывают для передних и боковых зубов, небных/язычных и вестибулярных поверхностей. По форме рабочая часть идеально соответствует анатомии коронковой части зуба. Помимо эффективного удаления зубных отложений они отличаются минимальной травматизацией мягких тканей, что значительно улучшает заживление. Финишные кюреты применяются для сглаживания корней и удаления зубных отложений в глубоких карманах. Модификация Торжеон – по форме лезвия на срезе отличается от стандартных Грейси наличием острого угла, что делает лезвие более тонким и облегчает доступ к глубоким пародонтальным карманам. Кюрветы Визион – инструмент называется кюрветой, потому что имеет изогнутое лезвие (от «curve» - изгиб), напоминающее рабочую часть скейлера. Рабочая часть на 50% короче, чем у кюрет Грейси. Для работы в глубоких и узких пародонтальных карманах. Разметка 5 мм и 10 мм на рабочей части. Кюреты фуркационные для работы в области фуркации корней. Бывают щечно-язычные и медиально-дистальные. Ширина рабочей части - 0,9 мм или 1,38 мм. Существуют целые наборы ручных инструментов, созданные для удаления зубных отложений со всех поверхностей зубов (Маккол - 7 основных инструментов, Голдман Фокс – 6 основных инструментов, Каттони, Макфарлена, Де Марко, Квэтин).
Стоматологические экскаваторы используются для снятия массивных зубных отложений с вестибулярной (щечной) и оральной поверхности зубов. Экскаваторы могут иметь рабочую часть различных размеров (1 мм, 1,2 мм, 1,5 мм, 2 мм, 3,5 мм). Кроме того, по количеству изгибов плеча они бывают одно-, двух- и трехугловые. Инструменты для удаления зубных отложений должны быть острыми, что обеспечивает успешное удаление зубных отложений, снижает риск повреждения десневого края, снижает утомляемость и увеличивает тактильную чувствительность врача.
Для удаления мягкого зубного налета с поверхности зубов и в области ямок, фиссур и естественных углублений используют вращающиеся циркулярные щеточки и специальные полировочные пасты различной степени зернистости и абразивности («Детартин-паста», «Детартин-ультра» (Септодонт, Франция)). Мягкий зубной налет с гладких поверхностей зубов удаляют резиновыми чашечками (головками), полирующими и финирующими полосками (штрипсами).
Основные принципы удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов: системность, последовательность, использование перекрывающих движений, постоянный контроль. Удаление зубных отложений рекомендуется проводить в следующей последовательности: начинать с дистальной поверхности 38 зуба и перемещаться в медиальном направлении, удаляя отложения с вестибулярной поверхности моляров и премоляров. Далее следует обрабатывать язычную поверхность этих зубов. В такой же последовательности удаляют зубной камень с боковых зубов правой половины нижней челюсти. После этого переходят к чистке передней группы зубов, начиная с язычной поверхности 33 зуба, обрабатывая сначала язычные поверхности передних зубов, затем вестибулярные. Целесообразно одним инструментом очистить одну и ту же поверхность нескольких зубов, а затем сменить инструмент. Движения инструментом (скейлером, кюретой) могут быть вертикальные, горизонтальные (по окружности) и диагональные (косые).
Вертикальные движения обычно применяют для удаления зубных отложений на апроксимальных поверхностях зубов, косые – на язычной и вестибулярной поверхностях, а горизонтальные – при наличии выраженных пародонтальных карманов. Для полной очистки поверхности зуба горизонтальные движения необходимо производить сначала по часовой стрелке, а затем – против.
Механический способ не лишен недостатков. Инструменты могут травмировать эмаль, цемент, оставляя на них узуры, которые способствуют фиксации зубной бляшки. В связи с этим большое значение придается осторожной работе режущими инструментами и полированию корня после удаления камня. Кроме того, основным критерием тщательности удаления зубных отложений является тактильное ощущение врача, которое не может быть истинным показателем полноты удаления зубного камня, особенно в труднодоступных местах.
В последние годы в стоматологической практике для удаления зубных отложений используют электромеханический (физический или аппаратурный) способ с применением ультразвуковых аппаратов (магнитострикционных и пьезоэлектрических) и звуковых скейлеров («Air Scaler», «SONICflex», «Piezon Master 600»). Удаление зубного камня с помощью пневмоскейлеров и кюрет практикуется лишь тогда, когда накапливаются его обильные отложения. Обызвествленный и спрессованный из-за минеральных соединений камень легко удаляется с помощью вибрационной звуковой и ультразвуковой частоты. Ультразвуковой аппарат представляет собой генератор высокочастотных колебаний, к колебательному контуру которого подключен магнитострикционный преобразователь, генерирующий ультразвук. Звуковая волна через наконечник и воду передается на зубной камень и разрушает его. Только в водной среде ультразвук дает явление кавитации, посредством которого и обеспечивается его разрушающее действие на камень.
Главное условие использования ультразвуковых аппаратов – полное отсутствие давления на зуб во время манипуляции. При использовании пьезоэлектрического ультразвукового аппарата для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя основными правилами:
- не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба (вдоль обрабатываемой поверхности, угол наклона насадки не более 45°), так как может произойти скол эмали и дентина, края пломб могут быть повреждены микроколебаниями и отсоединиться от зуба с последующим возникновением рецидивного кариеса;
- не оказывать какое-либо давление на поверхность зуба;
- не использовать аппарат без водного орошения. В результате ультразвуковых колебаний ультразвуковой насадки (около 25000 Гц) инструменты нагреваются, постоянный приток воды охлаждает их и ткани и обеспечивает очищение рабочего участка от крови и конкрементов за счет распыления ультразвуковыми волнами.
Зубные отложения снимают сначала с язычной, затем с вестибулярной поверхности, желательно в несколько сеансов. Для снятия наддесневого зубного камня используют S-образную насадку, поддесневого – экскаватор, из межзубных промежутков – насадку в виде углового зонда.
Ультразвукой метод удаления зубных отложений обеспечивает атравматичность воздействия на твердые ткани, эффективное удаление отложений со всех поверхностей зуба, легок и прост в применении при минимальных временных затратах и максимальном комфорте для пациента. Следует осторожно применять ультразвуковые аппараты при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и противопоказано его использовать при наличии имплантированного кардиостимулятора, а также при глаукоме, злокачественных новообразованиях, нарушении дыхания, наличии заболеваний, передающихся воздушно-капельным (туберкулез, герпес) и гематогенным путем (вирусный гепатит, ВИЧ), дефектах мягких тканей полости рта (афты, эрозии, язвы), локализованном остеомиелите, острых и хронических инфекционных заболеваниях, декомпенсированной форме сахарного диабета, эпилепсии, у пациентов, получающих иммунодепрессивные и кортикостероидные препараты, а также детям с молочными или недавно прорезавшимися зубами.
Пневмоскейлер в сравнении с ультразвуковым прибором характеризуется меньшей мощностью (частота колебаний насадки – около 3500 Гц). Наконечник фиксируют на турбинную насадку, используя сжатый воздух в качестве привода. Если при этом не обеспечена достаточная подача воды, то температура рабочей части может достигать более 200° С.
Допустимо и комбинированное использование методов: после обработки ультразвуковыми приборами и пневмоскейлерами на поверхности зуба остаются островки зубного камня и неровности. Последующая обработка зубов должна производиться ручными пародонтальными инструментами. Независимо от способа удаления зубного камня эту процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и торцевые циркулярные щеточки, резиновые полировочные головки, полировальные полоски – штрипсы. Их применяют с абразивными пастами: «CCS Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher» (Curaden), «Detartrine fluoree» (Septodont), «Nupro» (Dtntsply), «Полидент» (ВладМива), - и без них.
В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе гидрокарбоната натрия), подаваемого на поверхность с водой под давлением, так называемое водно-порошковое обструивание. Для этой цели применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки. Однако кристаллики абразивной смеси очень острые, обладают высоким абразивным действием, оставляя поверхность эмали шероховатой и травмированной в виде воронок, поэтому эту обработку необходимо сочетать с полированием зубов. Кроме того, необходимо заметить, что на поверхности корня или имплантата закрепляются микроорганизмы, вырабатывая на этом участке систему собственной защиты – биопленку. Биопленка делает бактерии резистентными к воздействию медикаментозных средств. Иммунных сил тканей недостаточно в борьбе с биопленкой. Организм включает процесс перестройки костной ткани с целью ограничения распространения пленки. Она провоцирует периимплантиты, которые ведут к потере имплантата. Применение комплекса наконечника Перио Спрей с насадкой Перио-Флоу и Эр-Флоу и порошком Перио обеспечивает удаление биопленки с поверхности корня на всю глубину пародонтальных карманов.
Противопоказаниями для использования порошкоструйных аппаратов являются: необходимость безнатриевой диеты, прием препаратов, влияющих на солевой обмен, заболевания верхних дыхательных путей, инфекционные заболевания (в том числе гепатит и СПИД), беременность.
Химический метод проводится, когда затруднено применение механического метода удаления зубного камня (подвижные зубы, очень плотно фиксированный камень). В этих случаях можно использовать химические средства, растворяющие камень (слабые кислоты и щелочи, гидрохинон, ЭДТА), например жидкий детергент («Detartol ultra» фирмы «Септодонт», «Depuration Solution», «Белогель-Р», ВладМива и т.д.), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с., затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной камень, который затем легко соскабливается с поверхности зуба. Однако следует избегать попадания препарата на десну, так как он может вызвать некротические поражения пародонта.
Для эффективного удаления зубных отложений рекомендуется использовать ферментные и неферментные средства, обладающие хорошими очищающими свойствами в результате воздействия на органический матрикс зубной бляшки: протеаза, декстраназа, муциназа, гиалуронидаза, препараты мочевины, сульфат меди, перкарбонат натрия, ПАВ и др. Наиболее часто применяются ферменты класса гидролаз углеводного обмена, протеазы белкового обмена, пепсин, трипсин и химотрипсин. Их эффективность основана на растворении белковой оболочки и матрицы зубного налета и микрофлоры. В результате этого налет разрыхляется и становится доступным воздействию слюны, снижается прочность его сцепления с поверхностью зубов.
Таким образом, наибольшее значение в устранении микроорганизмов в полости рта имеет чистка зубов, результатом которой является механическое удаление микробного зубного налета, а следовательно, количественное ослабление его потенциального кариесогенного действия.
Фторирование питьевой воды
Согласно документам ВОЗ, фторирование питьевой воды при центральном водоснабжении является самым эффективным методом профилактики. К недостаткам метода относится необходимое условие централизованного водоснабжения, что практически невозможно во многих населенных пунктах, особенно в сельской местности. Всемирной организацией здравоохранения установлена норма содержания фтора в питьевой воде в пределах 0,5-1 мг/л. Конкретная концентрация определяется многими условиями: климатом, водопотреблением воды и другими факторами. Имеются специальные автоматические установки для фторирования воды. Данный метод профилактики является одним из наиболее эффективных и экономичных. Потребление фторированной воды в течение пяти лет снижает стоматологическую заболеваемость детей на 30-50 %, за 10 лет – до 70 %.
Фторированная бутилированная вода
Использование фторированной бутилированной воды (природной или искусственно обогащенной фтором) как метода системной профилактики кариеса связано с рядом проблем производственного, организационного и экономического характера. Другой аспект бутилированной воды - ее химический состав. Большинство видов вод относится к высокоминерализованным, употребление которых может явиться причиной ряда болезней.
Частичное дефторирование питьевой воды
При избытке фтора в натуральной питьевой воде применяются методы дефторирования. Методы разделяются на централизованные и индивидуальные. К индивидуальным относится дефторирование воды с помощью активированного угля.
Фторирование пищевой соли
Поваренная соль является продуктом ежедневного и повсеместного потребления, поэтому фторирование соли – дополнительная доставка недостающего фтора населению. В высокоочищенную соль методом перемешивания добавляют фториды до концентрации 250-350 мг/кг. При расчетах концентрации фтора следует учитывать суточное потребление соли, которое варьирует в пределах 5-10 граммов (взрослым человеком). В ряде стран соль не только фторируется, но и йодируется. Эффективность профилактического действия фторированной соли столь же велика, как и фторированной воды, но этот метод гораздо более экономичен.
Среди проблем, связанных с внедрением фторирования соли, на первое место можно отнести ее распределение. Нельзя, чтобы фторированная соль поступала в районы, где имеется оптимальное содержание фтора в питьевой воде или, осуществляются другие программы системного назначения фторидов. Кроме того, фторирование пищевой соли является сложным техническим процессом, который трудно поддерживать на производстве.
Внедрение программ профилактики
Известны два уровня внедрения: а) частичное и б) тотальное. При частичном внедрении фторируется только пищевая соль для домашнего использования. Другой вид частичного фторирования - это использование фторированной соли для выпечки. При тотальном внедрении фторируется вся соль, как для домашнего пользования, так и для общественного. При этом достигается наибольший противокариозный эффект. Максимальный эффект фторированной соли в профилактике кариеса достигается на протяжении всей жизни человека.
Фторирование молока
Добавление фторидов к молоку проводят на молокозаводе. Молоко давно привлекало к себе интересы исследователей в области стоматологии по ряду причин. Являясь высококалорийным продуктом для детей, молоко содержит высокий уровень кальция и фосфата, а также лактозу, расщепляющую углеводы. Его недостатком является избирательность применения и потребления фторированного молока, а достоинством – регулярное потребление продукта. Для детей дошкольного возраста концентрация фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, так как обеспечивает ежедневное суммарное поступление 1,0-1,15 мг фторида в сутки. В возрасте от 3 до 12 лет фторированое молоко следует принимать не менее 250 дней в году.
Назначение фтора в таблетках и каплях
Высокая эффективность снижения кариеса достигается назначением рассасывания таблеток или капель детям с 2 лет или ранее. Вся доза фтора в виде таблеток поступает в организм одномоментно. Поэтому при приеме таблеток опасность развития флюороза больше, чем при употреблении фторированной питьевой воды.
В первые месяцы жизни ребенка дозы фтора в таблетках должны быть минимальными. Очень сложно строго регулировать дозы в зависимости от возраста детей. Рекомендации экспертов ВОЗ для стран Европы следующие:
- назначение таблеток как средства профилактики кариеса в коммунальных программах профилактики кариеса имеет ограниченное применение;
- дозу 0,5 мг F в день можно назначать только детям группы риска с 3-летнего возраста;
- на упаковках следует пометить, что до трех лет таблетки и капли фтора назначаются только врачом-стоматологом.
При концентрации фтора в питьевой воде более 0,7 мг/л дополнительный фтор в таблетках или каплях не назначается. Таблетки фтора, назначаемые беременным, не увеличивают эффективность метода в программах профилактики кариеса у детей. Таблетки эффективны во время развития и созревания зубов. Применять их следует не менее 250 дней в году с 2 до 15 лет. Наиболее эффективно назначать таблетки детям в организованных коллективах (детские сады, школы).
Также применяются аппликации фтористым гелем и фторлаком детям и взрослым 2 раза в год, полоскание рта фторсодержащими растворами, использование фторсодержащих зубных паст.
Флюороз зубов при профилактике кариеса
В эпидемиологических исследованиях было установлено, что при концентрации фтора 1 мг на литр питьевой воды, наряду с меньшей интенсивностью кариеса по сравнению с районами, где фтора в воде недостаточно, наблюдался флюороз зубов у 10% населения в очень легкой форме, не вызывающей у людей какого-либо беспокойства. Такая распространенность флюороза зубов считается приемлемой.
С появлением дополнительных источников фтора таких, как зубные пасты, их неправильное использование, например, назначение детям до 6-летнего возраста, может явиться причиной избыточного поступления фтора в организм и вызывать эстетически неприемлемые формы флюороза. Также опасно назначение фтора в виде таблеток и капель детям и взрослым в районе, где фторируется вода или соль. Такая «профилактика» может привести к развитию интоксикации организма фтором, проявляющейся флюорозом зубов.
В связи с указанными проблемами во многих странах постоянно проводятся эпидемиологические обследования населения для выявления флюороза зубов, используя высокочувствительные индексы. Если в ходе таких исследований у населения выявляется флюороз, должны быть приняты меры по уменьшению приема фтора детьми в течение периода развития зубов.
Усиления действия фторидной зубной пасты достигают ее аппликациями и втиранием в поверхность эмали зубов в течение 1-2 мин. после чистки зубов. Фторсодержащую зубную пасту необходимо хранить в недоступном для маленьких детей месте. Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми системными и местными методами профилактики. Фторсодержащие зубные пасты могут использоваться детьми в регионах с оптимальными концентрациями фторидов в питьевой воде. При повышенном содержании фторидов в питьевой воде флюороз возникает в стадии формирования и минерализации твердых тканей зубов, а использование фторсодержащих зубных паст после прорезывания зубов не влияет на распространенность и интенсивность этой некариозной патологии. Поэтому в таких регионах детям дошкольного возраста лучше для гигиены полости рта использовать бесфтористые зубные пасты. В школьном возрасте, когда происходит смена зубов, и особенно в препубертатный период, даже в этих регионах показано использование фторсодержащих зубных паст.
Противокариозное действие фтора в зубных пастах объясняется тем, что фтор пасты связывается с гидроксиапатитом эмали зуба, превращая последний в фторапатит. Последнее соединение является более прочным и менее растворимым под действием кариесогенных микроорганизмов. Именно это и приводит к уменьшению распространенности и скорости развития кариеса при использовании зубных паст с фтором. Доказано также, что фтор обладает бактерицидным действием на кариесогенные микроорганизмы и препятствует формированию зубного камня и прилипанию микроорганизмов к поверхности эмали.
Фтор увеличивает реминерализующий потенциал слюны. Доказано, что под действием фтора повышается функциональная активность слюнных желез. Хорошее слюноотделение очень важно для предотвращения кариеса, т.к. в слюне содержатся ионы кальция и фосфора, которые насыщают эмаль зубов. Процесс реминерализации эмали ионами кальция из слюны компенсирует процессы деминерализации, которые протекают под воздействием органических кислот, вырабатываемых кариесогенными микроорганизмами. Органические кислоты постепенно вымывают кальций из эмали, что и приводит к развитию кариеса. Реминерализующий потенциал слюны, а также зубных паст, содержащих микроэлементы, компенсирует потерю кальция и снижает риск развития кариеса.
Фтор необходим для обмена веществ. Микродозы фтора благотворно влияют на самочувствие человека и его обмен веществ. Кстати, исследованиями доказано, что потребление фтора беременными женщинами в период эмбрионального развития плода способствует тому, что зубы у ребенка не будут иметь глубоких фиссур на жевательных поверхностях, в которых в первую очередь и развивается кариес у детей, т.к. в глубоких фиссурах задерживаются пищевые остатки, и они трудны для гигиены.
При использовании фторсодержащих зубных паст необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- не очень тщательно полоскать рот после чистки зубов;
- стараться, чтобы паста попадала на участки активного кариеса;
- накладывать пасту на участки активного кариеса перед отходом ко сну, так как ночью возможно уменьшение саливации.
Для оптимизации влияния фтора предложена методика более эффективного использования зубных паст: на щетинки зубной щетки выдавливается из тюбика часть пасты, по объему соответствующая размеру горошины. Паста размазывается по поверхности зубов перед началом их чистки. Во время чистки зубов пасту стараются не сплевывать, и после чистки в течение одной минуты зубы споласкиваются оставшейся во рту пастой и небольшим количеством воды. После чистки зубов полость рта не рекомендуется ополаскивать и на протяжении одного часа избегать приема пищи и питья. Таким образом, концентрация фтора в слюне и в межзубных промежутках остается по возможности высокой, что, в свою очередь, снижает прирост на боковых поверхностях зуба кариеса. Недостатком этой техники следует считать увеличение количества проглоченной пасты [Леус П.А., 2000].