Данное патологическое состояние важно тем, что при длительном не контролируемом течении приводит к развитию РАКА ПИЩЕВОДА. К сожалению многие врачи ПЛОХО распознают "не классические" проявления заболевания. Мы будем разбирать всё скрупулёзно.
"Классическая" ГЭРБ чаще всего проявляется изжогой и отрыжкой. Если это является основными жалобами, как правило, пациенту автоматически ставят диагноз ГЭРБ.
В патогенезе ГЭРБ существуют различные процессы в брюшной полости, но наиболее важный - снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Эта мышца на границе желудка и пищевода большую часть времени находится в сжатом состоянии. Когда пищевой комок спускается в желудок через пищевод, сфинктер расслабляется, а затем сжимается вновь. Если же у человека ГЭРБ - то сфинктер "открыт" и/или ослаблен и пропускает содержимое желудка обратно в ПИЩЕВОД. Это называется обратным забросом - РЕФЛЮКСОМ.
В патогенезе ГЭРБ значительную роль играет ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ. Которое наиболее часто мы наблюдаем при ОЖИРЕНИИ, особенно АБДОМИНАЛЬНОМ.
Также самостоятельное значение, или в сочетании с повышением ВБД (внутри-брюшного давления) имеют:
- Перемена положения тела после еды. Человек ложится спать после еды. Пища в желудке перевариваетс 2-3 часа.
- Напряжение мышц живота. Во время физической нагрузки, или сильного психогенного стресса.
- Ношение тесной одежны, особенно ремня. Если вы "тучный" человек, используйте свободную одежду. Вместо ремня - носите подтяжки.
- Наклоны вперёд после приёма пищи, и в течении 2 часов после.
- Подъём тяжестей, особенно в сочетании с наклоном, после еды. Если нужно что-то поднять, делать это необходимо с "прямой" спиной.
- Беременность во 2 - 3 триместре также может вызывать симптомы ГЭРБ.
Второй фактор снижения тонуса пищеводного сфинктера - употребление определённых пищевых продуктов, медикаментов:
- Кофе, шоколад, крепкий чай, кола, газированные напитки с большим содержанием сахаров, мятные напитки, жевачка, жирные соусы, томатная паста, мороженое, цитрусовые, ананас и продукты из него.
- Спазмолитические препараты - дротаверин, теофиллин, дюспаталин, дипиридамол, пентоксифиллин. Блокаторы кальциевых каналов - коринфар, нифедипин, амлодипин, изоптин, верапамил, циннаризин.
Третий фактор - КУРЕНИЕ ТАБАКА
Все эти особенности патогенеза важно учитывать, чтобы не допустить развития "грозного" осложнения ГЭРБ - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Если ВБД повышается часто, приступы ИЗЖОГИ становятся навязчивыми. То у предрасположенных лиц, с слабостью соединительной ткани, желудок смещается кверху, смещает пищевод из диафрагмального отверстия и занимает его место - формируется ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ.
Классификация рефлюксов сводится к:
кислотным - с кислым желудочным содержимым.
щелочным - с содержанием 12-й кишки.
Наиболее распространены КИСЛОТНЫЕ РЕФЛЮКСЫ.
ДИАГНОСТИКА:
В современной ГАСРОЭНТЕРОЛОГИИ имеет смысл только одно исследование - суточная импеданская рН- метрия.
Раньше использовали желудочное зондирование - но метод не даёт достоверной клинической информации. Этот метод был "заблуждением" диагностов. Затем получила развитие рН-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но бессмысленный. Однократное определение кислотности - не даёт истинных представлений о состоянии пациента.
Суть суточной рН-метрии:
Пациенту через нос вводят тонкий провод, на конце которого три датчика. Стандартно один датчик распологается в кардиальном отделе желудка, два других в пищеводе. Провод соединён с регистратором - "коробочкой", которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается в течении суток. Паралельно с работой регистратора, пациент ведёт дневник. В котором фиксирует - когда он спал, лежал, испытывал боль, изжогу, ел. Специалист сопоставляет эти данные с показаниями прибора (рН-грамма), и даёт обоснованное заключение. Данный метод позволяет отличить истинную ГЭРБ от других причин ИЗЖОГИ и отрыжки.
"Не классические" проявления ГЭРБ
- Хронический тонзиллит, хронический фарингит.
- Ощущение инородного тела в глотке. Боль в горле.
При частых обострения тонзиллита, фарингита - имеет смысл проведение ВИДЕОРИНОФАРИНГОСКОПИИ, по данным которой можно заподозрить ГЭРБ.
- Неприятный запах изо рта - ГАЛИТОЗ. Хронические рефлюксы создают условия для размножения анаэробных бактерий в пищеводе, на корне языка. Здесь, помимо лечения ГЭРБ, нужно применять метронидазол для обработки полости рта (местно).
- Хронический кашель - из-за заброса желудочного содержимого в дыхательные пути.
- Загрудинные боли вследствии ЭЗОФАГОСПАЗМА.
Клинический случай. Вызов "скорой", повод - загрудинные боли. Пациент мужчина 40 лет. АД 130-80; ЧСС - 65; ЭКГ - вариант нормы. Жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера, без иррадиации. Боли возникли на фоне физической нагрузки, постоянные в течении 4 часов. Ранее такие состояния были, облегчение пациент испытывал от приёма тёплого чая. ГЭРБ не диагностировал. Тактика: передал данные ЭКГ, в кардиоцентр, описал "клинику" кардиологу, получил рекомендацию - внутривенно ввести спазмолитик. В вену, медленно, ввёл 40мг дротаверина, в 10 мл физ. раствора - боли КУИРОВАНЫ "на игле". Объяснил пациенту необходимость обращения к ГАСТРОЭНТЕРОЛОГУ.
Довольно часто такие пациенты оказываются в кардиологии или хирургии. С диагнозами: ОКС (острый коронарный синдром); острый панкреатит и т.д.
РАК ПИЩЕВОДА
Может являтся осложнением ГЭРБ. Патогенез прост - в желудке рН-кислое, в пищеводе - щелочное. Под воздействием кислот на клетки пищевода, они начинают перестраиваться - многослойный плоский эпителий замещается цилиндрическим, характерным для кишечника. Данная метаплазия называется пищеводом Баррета. Многие эксперты относят эту патологию к предраковым заболеваниям.
- Пациент с пищеводом Баррета - ежегодно должен проходить эндоскопические исследования с биопсией.
- При появлении дисплазий, проводят их прижигание лазером или радиоволнами.
- Калечащие операции в виде частичной резекции пищевода - в современной медицине, применяются всё реже.