Трудность диагностики пародонтита
Пародонтит - воспаление поддерживающего аппарата зубов, вызванное группой микро-организмов и сопровождающееся прогрессирующим разрушением периодонтальной связки и альвеолярной кости с образованием пародонтального кармана, рецессии или обоих. Пародонтит является основной причиной потери зубов у взрослого населения. Даже не кариес и его осложнения, а именно пародонтит. Не смотря на масштабы проблемы, в России специальность пародонтология до сих пор не является официально-признанной и, как следствие, ординатуры по пародонтологии тоже нет.
Трудность диагностики пародонтита заключается в хроническом, зачастую бессимптомном течении. Боли при пародонтите как правило нет, поэтому часто основным симптомом, видимым пациенту вначале болезни, является кровоточимость при чистке зубов. Когда же пациент оказывается в кресле, обычно уже несколько зубов необходимо удалять. Первыми страдают моляры в силу наличия три- и бифуркации, и нижние резцы ввиду большего скопления зубных отложений. Клыки и премоляры обычно уходят последними.
Показателем развития в медицине, а также в стоматологии, является диагностика заболеваний на ранних этапах, так как именно на начальных и средних этапах тяжести пациенты получают самую большую выгоду от лечения. Стоматология может быть реакционной, когда население обращается за помощью к стоматологу когда уже есть серьезные симптомы того или иного заболевания. Такая форма стоматологии характерна для развивающихся стран. В развитых странах стоматология по большей части профилактическая, когда болезнь предупреждается еще до ее возникновения, либо диагностируется на ранних этапах. Обычно пациенты посещают стоматолога регулярно для профессиональной гигиены вне зависимости от наличия симптомов. Для такой модели стоматологии также характерно, что немалая часть населения интересуется косметической стоматологией, когда пациенты продолжают обращаются к стоматологу не только для профилактики, но и с целью улучшения внешнего вида. Проведение же тотальной имплантации на пациентах с терминальным состоянием пародонта уже давно не является вызовом в стоматологии, а скорее является признаком безграмотности врачей и/или низкого уровня стоматологического IQ пациента, допустившего подобное. Описание диагностики пародонтита на ранних стадиях, когда пациенту можно существенно помочь и является целью данной статьи.
Зачем нужно проводить обследование
Лечение любого пациента с пародонтитом начинается с обследования. Обследование необходимо для определения стратегии лечения пациента, точного выявления безнадежных зубов, если имеются, а также фиксирования изначального состояния пародонта для отслеживания положительных изменений в процессе лечения. Пародонтологическая карта также является доходчивым средством мотивации пациента на лечение, так как пародонтологические карманы 4 мм и глубже наглядно выделяются сайтом или программным обеспечением красным цветом. Так как боли при пародонтите нет, то мотивировать пациентов возможно, только объяснив патогенез пародонтита. Презентация плана лечения такому пациенту всегда сопровождается демонстрацией пародонтологической карты, рентгена и моделей иллюстрирующих болезнь.
Что понадобится для проведения обследования:
- Ассистент. Ассистент будет вводить замеры в пародонтологическую (перио) карту,
- Пародонтологическая карта. Она может быть встроена либо в программное обеспечение, если ваш офис оцифрован, либо бумажная версия может быть скачана с сайта periodontalchart-online.com.
- Пародонтологический зонд. Самый удобный на мой взгляд - UNC-15: одно деление - 1 мм с черными метками каждые 5 мм.
Проведение экзамена занимает в среднем 30-40 минут врача + 15 мин на рентгеновские снимки ассистентом.
Уровень гигиены, курение
Начинаем экзамен со сбора анамнеза: выясняем медицинские препараты, которые принимает пациент и основные системные заболевания. Как известно пародонтит имеет две основные составляющие: местные факторы (зубные отложения, налет, нависающие края пломб/открытые контакты, способствующие большему скоплению последнего и т.д.), а также системные факторы (диабет, курение, ожирение, стресс - доказанные факторы, влияющие на течение пародонтита). При наличии системных факторов (особенно диабета и курения) образование карманов и убыль кости будут проходить быстрее чем при отсутствии таковых у аналогичного пациента, даже при условии что гигиена одинаковая.
Особое место занимает диабет. Пациенты с диабетом отличаются быстрым разрушением тканей пародонта, поэтому насколько удачным будет лечение пародонтита во многом будет зависеть от лечения диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина менее 7% говорит о хорошем контроле диабета. При всех значениях выше, лечение пародонтита будет затрудненным. Стоматолог должен мотивировать пациента на лечение диабета в первую очередь. Курение само по себе не вызывает пародонтит, но существенно ускоряет его течение у тех, у кого он уже есть. В зависимости от количества выкуриваемых сигарет в день, убыль кости у курильщиков при прочих равных условиях в 2-5 раз быстрее. Поэтому нередко в кресле курящий пациент с тяжелой степенью пародонтита несмотря на возраст 40 лет. При стаже курения 25 пачка/лет возраст пародонта этого пациента по самым консервативным оценкам как у аналогичного некурящего пациента в 65 лет при прочих равных условиях.
Установление глубины карманов
Определяем отсутствующие зубы, регистрации коронки, мостовидные протезы, импланты и т.д. Далее устанавливаем глубину карманов (здесь и далее, карман - зубо-десневая борозда) в 6 точках у каждого зуба: мезиально-щечный карман, срединно-щечный, дистально-щечный и мезиально-небный/мезиально-язычный, срединно-небный/срединно-язычный и дистально-небный/дистально-язычный. Последовательность не имеет значения, я делаю так: начинаю с щечных поверхностей 1.8 и постепенно перемещаюсь зуб за зубом на 2.8, аналогичнонебные карманы 2.8 - 1.8. Переходим на нижнюю челюсть: щечные карманы 3.8 - 4.8 и затем язычные от 4.8 смещаемся к 3.8. Замеры производим у каждого зуба и замеры у проксимальных поверхностей наиболее важны, так как именно там налет скапливается больше и карманы будут наиболее глубокие. Давление зонда примерно 20 грамм или условно сила давления зонда под ноготь без вызывания болезненных ощущений.
В промежутках между переходом на следующую поверхность (с щечной вч на небную вч, с небной вч на щечную нч и т.д.) отмечаем кровоточивость при зондировании. Этот показатель характеризует общее воспаление десневых тканей и говорит об активности патологического процесса: чем больше точек кровотечения и интенсивнее кровотечение, тем быстрее разрушаются ткани пародонта. Важно прерываться и диктовать кровоточивость при зондировании ассистенту в перерывах, иначе слюна смывает очаги кровоточимости.
Рецессии
После определения глубины карманов записываем рецессии, как правило можно ограничится таковой на щечных поверхностях зубов. Рецессии измеряем от цементо-эмалевого перехода до края десны. Рецессия при наличии кератинизированной десны не является показанием к лечению, так как чувствительность зубов при рецессиях встречается очень редко. Большинство же рецессий бессимптомные и хирургическое закрытие таковых проводится только по эстетическим показаниям - как правило “верхняя эстетическая шестерка”. Если же рецессии сопровождаются слизисто-десневыми дефектами (отсутствие прикрепленной десны), то показания к хирургическому вмешательству и увеличению количества прикрепленной десны и/или закрытия рецессии расширяются, особенно у пациентов с плохой гигиеной и в переднем отделе нч.
На зубах со значительными рецессиями определяется наличие слизисто-десневых дефектов (mucogingival defects) - отсутствие прикрепленной десны. Если таковые находятся в переднем отделе нижней челюсти, то они имеют склонность воспалятся, поэтому свободный десневой трансплантат (СДТ) или соединительно-тканный трансплантат (ССТ) для увеличения прикрепленной десны и/или закрытия рецессии будет показан на заключительных этапах пародонтологического лечения.
Рецессия со слизисто-десневым дефектом — отсутствие прикрепленной десны (muco-ginigval defect)
Подвижность
Подвижность зубов - очень важный показатель, который будет иметь значение для определения прогноза. 0 степень - физиологическая подвижность. Подвижность I степени - менее 1 мм в щечно-язычном направлении, II степень - все вариации между I и III степенью, III степень - к язычно-щечной подвижности добавляется подвижность в апико-корональном направлении (зуб можно придавить вертикально в лунке). Подвижность определяем легкими пошатывающими движениями пальцем и рукояткой зонда или рукоятками зонда и зеркала.
Нужно заметить, что подвижность зубов - динамичный показатель и зависит не только от количества оставшейся костной поддержки зуба, но также от интенсивности воспаления. В процессе пародонтологического лечения по мере уменьшения воспаления подвижность часто улучшается с I на 0 степень, со II на I-ую.
Вовлечение фуркаций моляров имеет важное значение для определения прогноза этих зубов, так как при карманах проникающих в зону фуркации там будет постоянное скопление налета и добиться качественной инструментации таких зон крайне трудно. Точно клинически замерить вовлечение фуркаций крайне трудно, поэтому замеры разнятся между разными врачами даже на одном и том же пациенте. По этой причине определение вовлечения фуркаций не будет описано, так как точностью замера эта часть экзамена не обладает.
Прицельные снимки всей полости рта — оптимальный способ рентген-диагностики нового пациента. Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести
Рентген-диагностика
Заключительным этапом экзамена является рентген-диагностика. Золотым стандартом является прицельные и прикусные снимки всего рта (full mouth x-rays). Обычно на это уходит 15 минут у опытного ассистента. Ортопантомограмма будет вторым выбором, так как дает много искажений и не может также точно показать убыль кости. КТ - не является оптимальной рентген-диагностикой пародонтологического пациента, так как дает слишком много ненужной информации. Следует заметить, что прикусные снимки также являются стандартом определения кариеса проксимальных поверхностей задних зубов и на данный момент не существует способа выявления раннего проксимального кариеса лучше. Кариес проксимальных поверхностей - самая распространенная форма кариеса, которая часто характерна бессимптомным течением. В общем и целом прицельные и прикусные снимки всего рта являются оптимальной, недорогой и доступной формой рентген-диагностики любого нового пациента как пародонтологического, так и пациентов со здоровым пародонтом. Проведение такой рентген-диагностики существенно загрузит как терапевтов, так и гигиенистов и/или пародонтологов вашей клиники. А самое главное пациенты будут диагностироваться на более ранних этапах как кариеса, так и пародонтита.
Диагноз
Существуют разные классификации пародонтита, базирующиеся на потере прикрепления или глубине зондирования. К сожалению, природа, создавая пародонтит, не подумала о стоматологах, поэтому какой-то идеальной и точной классификации пародонтита нет и все имеют недостатки. Для упрощения диагностики, скажем, что большинство пациентов будут иметь хронический генерализованный пародонтит легкой, средней или тяжелой степени.
Сергей Долгов, диплом врача-стоматолога РУДН, Doctor of Dental Surgery, Master of Science in Dentistry - Saint Louis University, периодонтист, частная практика в Манкато, Миннесота, Член Американской Академии Периодонтологии и Имплантологии.
Сотрудники нашего интернет-магазина всегда готовы помочь Вам с выбором оборудования и материалов для вашей клиники. Для связи с нами Вы можете позвонить по номеру +7 (800) 333-53-19 или оставить
заявку на обратный звонок на сайте.