Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре.
Ведущими факторами риска ЖКБ считаются наследственная предрасположенность, женский пол, возраст старше 50 лет, нарушения режима питания: переедание, «перекусы» между приемами пищи, нерегулярное питание, ожирение [1], голодание и резкая потеря массы тела [2, 3].
Также к причинам ЖКБ относят малоподвижный образ жизни, гормональные изменения (беременность, использование гормональных контрацептивов), когда за счет увеличения выделения холестерина с желчью под действием эстрогена происходит повышение литогенности желчи [4, 5], и стресс [6].
На данный момент единственным официально достоверно эффективным методом устранения конкрементов в желчном пузыре является холецистэктомия [7].
Но у удаления желчного пузыря есть серьезные побочные эффекты. Потеря желчного пузыря отрицательно сказывается на процессе пищеварения.
Симптомокомплекс, возникающий после холецистэктомии, носит название постхолецистэктомический синдром и включает в себя как ранние, так и отсроченные последствия удаления желчного пузыря, которые, в свою очередь, делятся на билиарные и экстрабилиарные расстройства. К первым относится диспепсия, вызванная несвоевременным забросом желчи в вышестоящие отделы ЖКТ либо ее несвоевременным выделением в нижележащие отделы [8, 9, 10].
В отсутствие желчного пузыря выделение желчи в двенадцатиперстную кишку становится не связанным с приемами пищи, и, таким образом, желчь присутствует в кишечнике тогда, когда в ней нет необходимости, что оказывает раздражающее действие на эпителий, что также является причиной возникновения диспептических расстройств [8, 9].
Во время приемов пищи непрерывно выделяемых количеств желчи недостаточно, поэтому пациенты, перенесшие холецистэктомию, вынуждены питаться дробно и зависеть от регулярного приема пищи.
К экстрабилиарным составляющим постхолецистэктомического синдрома относятся: острый и хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы, гепатит, язвенная болезнь желудка, заболевания пищевода, мезентериальная ишемия, дивертикулез, органические и двигательные расстройства кишечника. К экстраинтестинальным последствиям относятся психиатрические и/или неврологические расстройства, межреберные невриты, заболевания коронарной артерии, хронические боли неясной этиологии [10].
Кроме того, удаление желчного пузыря никоим образом не решает проблему литогенных свойств желчи, и конкременты могут образовываться уже в печеночных протоках, что является наиболее тяжелой формой холелитиаза и ведет к еще более опасным последствиям [10].
В виду вышеперечисленных причин, особый интерес представляют альтернативные методы избавления от конкрементов в желчном пузыре без его удаления (или, как минимум, контроля состояния желчного пузыря во избежание осложнений хронического калькулезного холецистита).
Литолитические свойства показаны для некоторых веществ растительного происхождения, а также для препаратов урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот [11,12]
Одним из побочных эффектов последних является кальцинация конкрементов, что, наоборот, переводит даже легко растворимые холестериновые камни в категорию нерастворимых и придает им более опасные свойства за счет шероховатой и остроугольной поверхности. То есть эффект может быть как положительным, так и противоположным.
Фитотерапия может быть достаточно эффективна как изолированный метод, но не гарантирует отсутствия рецидивов после окончания лечения.
Поэтому для избавления от камней в желчном пузыре, а также профилактики повторного их образования, необходим комплексный подход, в том числе, на уровне коррекции психологического здоровья и эмоционального фона.
Психологический портрет пациента с ЖКБ.
Термин «психосоматика» введен сравнительно недавно, однако роль психологических факторов в предрасположенности к соматическим заболеваниям упоминается еще в древних трактатах по аюрведической медицине, относящимся ко II-III вв н.э. [13].
Первое упоминание о психосоматической природе желчной колики относится к 1955 году [14], и далее этот вопрос периодически поднимается в других исследованиях [15], также как и возрастает интерес к теме психосоматики в медицине в целом [16].
Более подробные исследования, затрагивающие психологические аспекты ЖКБ, проводились уже в 1981 году, в частности, Соузтек (Soustek) и Дырхонова (Dyrhonová) в своей работе упоминали психологический стресс, нейровегетативную лабильность и, как следствие, ангионевротическую реакцию среди факторов риска ЖКБ на основании обследования 50 пациентов и состояния их желчных пузырей после холецистэктомии [17]
По данным другого исследования того же года, эмоциональная лабильность, склонность к агрессии и депрессии также являются одиними из наиболее частых психологических характеристик у пациентов со склонностью к ЖКБ [18].
Данные факторы риска были выявлены при исследовании 51 женщины с калькулезным холециститом в сравнении с контрольной группой, в которую входило 74 женщины. Пациенткам предлагалось заполнить психологические опросники для оценки их эмоционального состояния, физического и социального благополучия. Экспериментальная группа значительно отличалась от контрольной по данным характеристикам [18].
Показана также взаимосвязь между внутренними и внешними психологическими факторами и предрасположенностью к другим соматическим заболеваниям [19].
При обследовании 5133 респондентов обоих полов в возрасте от 40 до 65 лет была выявлена группа факторов риска, предрасполагающих к развитию психосоматических заболеваний. Четкая корреляция с системными и специфическими заболеваниями была показана для таких факторов, как эмоциональная лабильность, А-тип личности, контролирующее поведение, сосредоточенность на контроле своего здоровья и психотизм.
Значимые ассоциации с ЖКБ были получены для эмоциональной лабильности, личности А-типа и контролирующего поведения [19]
Позже были высказаны предположения, что перенесенный стресс является фактором риска ЖКБ, однако может и не являться непосредственной причиной этого заболевания, а способствовать его развитию через стойкое повышение уровня холестерина в крови [20] или гипертензию [6].
Однако найдена и независимая ассоциация между стрессом и ЖКБ [21]. Эксперименты, проведенные на животных, показали, что индивиды, принуждаемые к подчинению, склонны к задержке желчи, что может быть предвестником холестериновых желчных камней.
На популяции аквариумных рыбок вида Цихлазома чернополосая (Archocentrus nigrofasciatus) было показано, что ключевым предрасполагающим фактором гипертрофии желчного пузыря было скорее принуждение к подчинению, чем зависимая от социального статуса разница в размерах тела и питании. Индуцированное стрессом затруднение опорожнения желчного пузыря, вероятно, может влиять на усвоение энергии (из пищи) таким образом, что подчиненные животные не способны эффективно преобразовывать энергетически-богатую пищу в наращивание массы тела. Эти результаты можно экстраполировать на изменения в функционировании желчного пузыря, предрасполагающие к образованию холестериновых желчных камней у человека и других млекопитающих [22]
Индуцированные стрессом изменения в физиологии желудочно-кишечного тракта также включают в себя торможение моторики ЖКТ [23, 24] и ускорение транзита через толстый кишечник [23]. Данные эффекты опосредованы кортиколиберином – нейропептидом стрессовой нейроэндокринной оси. [24].
Другие формы стресса, помимо социального, также могут способствовать холестазу, препятствуя сокращению желчного пузыря через симпатическую активацию, индуцированную кортиколиберином, что было также показано при изучении взаимосвязи между стрессом и функционированием ЖКТ у собак и крыс.
У собак под влиянием стресса наблюдалась ингибирование сокращения желчного пузыря, и была выявлена ключевая роль кортиколиберина в этом процессе [25].
Также было подтверждено влияние на сократительную функцию желчного пузыря таких нейропептидов, как тиреолиберин (тиреотропин-рилизинг фактор), ингибирующий сокращение желчного пузыря у собак через высвобождение вазоактивного интестинального пептида, и пептид, ассоциированный с геном кальцитонина, ингибирующий сокращение желчного пузыря через стимуляцию симпатического норадренергического пути через альфа-адренергические рецепторы [26].
У подчиненных особей приматов, в случаях, когда они подвергались стрессовым воздействиям более высокого уровня и имели ограниченные возможности для получения социальной поддержки, были выявлены более высокие уровни кортизола, чем у доминирующих особей [27].
Кроме того, психологические факторы способны усугублять симптомы уже имеющегося заболевания.
Например, пациенты со склонностью к негативной реакции на стресс имеют более ярко выраженный болевой синдром [28].
Еще одно крупное исследование было опубликовано недавно (2015) в Румынии [29]. По результатам опроса 10192 респондентов возрастом от 16 до 78 лет, с 2009 по 2011 годы, состоявшего из 614 вопросов, были выявлены основные психологические характеристики личности пациентов с заболеваниями желчного пузыря.
Тест был разделен на домены, соответствующие разным группам эмоциональных состояний.
1. 1 – 2 домен - группа психологических категорий, имеющих отношение к базовым потребностям индивида: здоровье, страх, наличие жилья, удовлетворенность материальным положением, чувство справедливости.
2. 3 домен – характеристики, связанные с профессиональной деятельностью, недовольством на этой почве.
3. 4 домен содержит в себе наиболее стабильно проявляющиеся и наиболее строго взаимосвязанные с ЖКБ категории: самая высокая корреляция наблюдалась для категории «Самопожертвование», где отражена склонность к подавлению собственных интересов ради интересов большинства. Близко взаимосвязана с ней немного менее широко представленная категория «Альтруизм», характеризующаяся готовностью помогать другим, и наиболее встречаемая категория – «Сострадание», определяемая как эмпатия, беспокойство за других.
Пациенты были также разделены на четыре группы по степени давности диагноза холелитиаз, подтвержденного при помощи УЗИ: 1) конкременты обнаружены менее 3х месяцев назад, 2) менее 6, 3) менее 12 месяцев назад и 4) в любое другое время в прошлом более 12 месяцев назад.
Для повышения вероятности того, что данные психологические категории действительно имеют отношение к ЖКБ, для каждой группы пациентов были выявлены характеристики, которые как абсолютно, так и относительно статистически коррелируют хотя бы с одной из трех остальных групп с другой давностью диагноза. В результате была получена максимальная корреляция в первых двух доменах - в категориях, отражающих клаустрофобию и фрустрацию; в третьем домене – в категориях, соответствующих готовности работать и недовольству, связанному с профессиональной деятельностью; и ассоциированными с самопожертвованием, альтруизмом и состраданием категориями из четвертого домена.
Среди категорий, имевших абсолютную и относительную корреляцию как минимум с одной из трех групп сравнения, были выделены следующие: «Самопожертвование» и «Работа», за которыми следовали «Авторитет», «Авторитарные родители», «Материальная состоятельность», «Чистота» и «Недовольство».
Данные категории можно свести к следующим психологическим тенденциям:
1. Забота о благополучии окружающих, что, по-видимому, является определяющей психологической тенденцией у пациентов с желчекаменной болезнью и проявляется в сострадании, самопожертвовании и альтруизме.
2. Следующая по значимости психологическая тенденция включает в себя такие категории как: последовательность, сосредоточенность на материальной обеспеченности, озабоченность должностными обязанностями, перфекционизм, властность, авторитарные родители, ответственность – которые, по сути, отражают соблюдение навязанных извне правил: порядки, правила, нормы.
Что касается перфекционизма и перфекционистичной манеры самопрезентации, которые в данной работе относятся к категории озабоченности должностными обязанностями, то эти категории, по другим данным, в большей степени ассоциировались с язвенным колитом и болезнью Крона [30].
Исследование, проведенное для изучения причинно-следственной связи между чертами личности и риском смертности у пожилых людей, также выявило, что перфекционизм и невротизм способствуют повышению рисков по сравнению с лицами, у которых эти черты личности были менее выражены [31].
3. Третью тенденцию можно обозначить как склонность следовать социальным или профессиональным правилам, даже за счет ущемления собственных интересов.
Ущемление своих желаний и потребностей в пользу общественных интересов становится источником недовольства и фрустрации, что является очередной причиной возникновения ЖКБ и пересекается с такими категориями психологического теста как недовольство, профессия с высокими требованиями, чувство несправедливости, мучительные раздумья, чувство тревожности и напряжения, нежелание идти на конфликт.
С одной стороны, забота и желание помогать другим является нормальной, позитивной моделью поведения, также как соблюдение правил и принципов и умение сосредоточиться на работе, и ни одна из этих психологических черт не должна предрасполагать к дискомфорту. Однако, если при этом индивид вынужден подавлять свои собственные желания, испытывая горечь и неудовлетворенность, появляется предрасположенность к ЖКБ, что было подтверждено и на животных моделях [22-27].
Как ни странно, обеспокоенность своим здоровьем также может являться предрасполагающим фактором как причина беспокойств и фобий. Аналогичным образом клаустрофобия имеет высокую корреляцию с ЖКБ [29].
Эти выводы совпадают с результатами ретроспективного исследования, проведенного на гораздо меньшей выборке, в котором было доказано, что органические расстройства желчного пузыря более распространены среди послушных, трудолюбивых личностей, склонных к проявлению раздражительности и недовольства [32].
Таким образом, можно сделать выводы, что ключевой чертой предполагаемого психологического профиля пациента с ЖКБ является не столько альтруизм, сколько подавление собственных желаний во имя внешних правил, принципов и интересов.
Методы психологической коррекции при терапии ЖКБ.
Была исследована группа из 4 пациентов, трое из которых имели ЖКБ в анамнезе, и один, имея предрасположенность, корректировал свое состояние психотерапевтическими методами и питанием [33]. Все пациенты в большей или меньшей степени обнаружили перечисленные выше свойства личности.
Основные характеристики пациентов из данной группы были перечислены психологом, у которого они наблюдались, независимо от литературных данных, приведенных выше. Все пациенты имели такие черты характера как амбициозность, трудолюбие, наряду с желанием помогать другим, даже ущемляя собственные интересы. Все пациенты имели авторитарных родителей и проблемы во взаимоотношениях с ними, неразрешенные конфликты, подавленные эмоции и желания, давние обиды на близких.
Все пациенты отмечали в своих отношениях с родителями: запрет на выражение отрицательных эмоций (с детства), доминирующую идею о пренебрежении своими интересами во имя интересов семьи (в т.ч. младших братьев и сестер), пристрастное отношение родителей к успехам и оценкам в школе/институте, завышенные требования и ожидания со стороны родителей, доминирование и подавление со стороны родителей.
Избыточная озабоченность собственным здоровьем и здоровьем близких отмечалась у 2 пациентов. У одной пациентки имеется клаустрофобия в легкой форме. Одна пациентка уже прошла процедуру холецистэктомии и имела серьезные трудности в психотерапевтической работе, в конечном итоге прервав ее.
Применялись следующие направления психологической коррекции:
1. Прощение обид: оба родителя.
2. «Выгрузка» эмоций: пациенты учились определять и называть свои чувства и эмоции, в том числе отрицательные, которые были запрещены с детства, учились позволять себе испытывать отрицательные эмоции и корректно высказывать их при возникновении конфликтных ситуаций, не подавляя. Вели дневник конфликтных ситуаций и эмоций.
3. Переход из позиции ребенка в позицию равного взрослого во взаимоотношениях с родителями, без приспособления под чужое мнение, позволение себе иметь и реализовывать собственные желания. Уход от подчиненного положения.
4. Приобретение навыков по оценке ситуации со стороны, переход от максималистично-негативного восприятия в более многогранное и позитивное.
5. Уход от эгоцентризма, с целью перестать ощущать себя единственным объектом всех действий травмирующей личности (то есть осознать право и этой личности на собственные эмоции и поступки, по собственным внутренним мотивам, без «вины» пациента), снижение контроля.
6. Работа над повышением самооценки, устранением самообесценивания.
Обобщая, можно отметить, что все пункты, по сути, направлены на устранение агрессии – как направленной на себя, так и вовне.
Одна пациентка, имеющая конкременты в желчном пузыре и занимаясь психотерапевтической работой в нескольких направлениях (трансформация эмоций, решение проблем во взаимоотношениях с родителями, снижение контроля и самоконтроля), уменьшила частоту приступов желчной колики примерно в 8 раз (в среднем за последние 6 лет – уменьшение частоты от 1 раза в месяц до 1-2 раз в год).
Одна пациентка добилась полного растворения конкрементов (по результатам УЗИ) за 2 месяца психотерапевтической работы без приема каких-либо фармакологических или фитопрепаратов.
Последний случай представляет наибольший интерес в контексте изучения роли психосоматики в патогенезе ЖКБ.
На момент начала терапии пациентка 22 лет имела 2 конкремента в желчном пузыре размером порядка 20 и 25 мм, дискинезию желчевыводящих путей и регулярные желчные колики в анамнезе и направлялась лечащим врачом на удаление желчного пузыря. Методами психологической коррекции, указанными выше, удалось добиться растворения конкрементов.
На данный момент, по прошествии четырех лет, повторного образования камней не наблюдается. Небольшой дискомфорт в районе желчного пузыря имел место в последнем триместре беременности, был устранен приемом желчегонного сбора и легкой психологической коррекцией [33].
Заключение.
Из приведенных выше данных можно сделать вывод, что психологические факторы являются весомым звеном в патогенезе желчнокаменной болезни и имеется закономерность между определенными психологическими характеристиками пациентов и предрасположенностью к желчнокаменной болезни. Кроме того, в ряде исследований экспериментально выявлены медиаторы, опосредующие взаимосвязь между психологическими факторами и особенностями функционирования желчного пузыря, такие как кортиколиберин, тиреолиберин, вазоактивный интестинальный пептид и пептид, ассоциированный с геном кальцитонина.
Таким образом, на основании проведенного библиографического исследования можно сделать вывод, что психологическая коррекция в работе с пациентами представляет большой интерес в качестве, как минимум, вспомогательной терапии при консервативном лечении ЖКБ.
Список литературы
1. Abdel-Rahman HA., Hafez AS., Maymoun NM., el-Gendy SD., Abdo AS., Yonis AM., Abdel-Aziz S. Risk factors of gallstone disease in a sample of patients in Benha City // The Journal of Egyptian Public Health Association. – 1993. – Vol. 68, № 1-2. – P. 205 – 227.
2. Tîrziu S., Bel S., Bondor CI., Acalovschi M. Risk factors for gallstone disease in patients with gallstones having gallstone heredity. A case-control study // Romanian Journal of Internal Medicine. – 15 June 2008. – Vol. 46, №3. – P. 223-228.
3. Lee JY, Keane MG, Pereira S. Diagnosis and treatment of gallstone disease // Practitioner. – June 2015.– Vol. 259, №1783.– P.15-19
4. Friedman GD, Kannel WB, Dawber TR. The epidemiology of gallbladder disease: observations in the Framingham Study // Journal of Chronic Diseases. – 1966. – Vol 19, №3. – P. 273–292.
5. Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusticali AG, Festi D, Sapio C, Roda E, Banterle C, Puci A, Formentini F, Colasanti C. A population study on the prevalence of gallstones disease: the Sirmione Study // Hepatology. – 1987. – № 7. – P. 913–917. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/hep.1840070520
6. Sachdeva S., Khan Z., Ansari M.A., Khalique N., Anees A. Lifestyle and gallstone disease: Scope for primary prevention // Indian Journal of Community Medicine. – 2011. – Vol. 36, № 4. – P. 263-267. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/0970-0218.91327
7. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, van Erpecum KJ, van Laarhoven CJ, Wang DQ. Gallstones // Nature Reviews Disease Primers. – 28 April 2016. – №16024. DOI: 10.1038/nrdp.2016.24.
8. Womack NA, Crider RL. The persistence of symptoms following cholecystectomy // Annals of Surgery. – 1947. – Vol. 126, №1. – P. 31-55.
DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000658-194707000-00004
9. Walters JR, Tasleem AM, Omer OS, Brydon WG, Dew T, le Roux CW. A new mechanism for bile acid diarrhea: defective feedback inhibition of bile acid biosynthesis // Clinical Gastroenterology and Hepatology. – 2009. – Vol. 7, №11. – P. 1189-1194.
DOI: 10.1016/j.cgh.2009.04.024
10. R Girometti, G Brondani, L Cereser, G Como, M Del Pin, M Bazzocchi, and C Zuiani. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography // An International Journal of Radiology, Radiation Oncology and All Related Sciences. – 2010. – Vol. 83, №988. – P. 351–361. DOI: 10.1259/bjr/99865290
11. Venneman NG, van Erpecum KJ. Gallstone disease: Primary and secondary prevention // Best Practice and Research. Clinal Gastroenterology. – 2006. – Vol.20, №6. – P. 1063-1073. DOI:10.1016/j.bpg.2006.03.008
12. Guarino MP, Cong P, Cicala M, Alloni R, Carotti S, Behar J. Ursodeoxycholic acid improves muscle contractility and inflammation in symptomatic gallbladders with cholesterol gallstones // Gut. – 2007. – Vol. 56, №6. – P. 815-820.
13. Суботялов М.А., Дружинин В.Ю.. Психосоматическое направление в традиционной аюрведической медицине // Вестник Томского государственного университета. История. – 2013. – № 4 (24). – P. 169-172.
14. Riising J. The so-called psychosomatic gallstone colic // Ugeskrift for Laeger. – 1955. – Vol. 117, №50. – P.1651-1656.
15. Geyer M, Kliem U, Voigtsberger P. Psychosomatic aspects of cholelithiasis // Psychiatrie, Neurologie und Medizinische Psychologie. – 1974. – Vol.26, №8. – P.457-465.
16. Miro Jakovljević, Željko Reiner, Davor Miličić & Željka Crnčević. Comorbidity, multimorbidity and personalized psychosomatic medicine: epigenetics rolling on the horizon // Psychiatria Danubina. – June 2010. – Vol. 22, №2. –P. 184-189.
17. Soustek Z., Dyrhonová V. Etiology and therapy of cholecystitis and cholelithiasis // Zeitschrift für die gesamte innere Medizin und ihre Grenzgebiete. – 1981. – Vol.36, №21. – P. 824-829.
18. Geissler P. Psychosomatic aspects of gallstones. A test psychological study of female gallstone patients with clinical symptoms in comparison with a psychoanalytic study of gallstones // Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse. – 1981. – Vol. 27, №3. – P. 263-274.
19. Yousfi S., Matthews G., Amelang M., Schmidt-Rathjens C. Personality and disease: correlations of multiple trait scores with various illnesses // Journal of Health Psychology. –2004. – Vol. 9, №5. – P. 627-647. DOI: 10.1177/1359105304045339
20. Bryant HU, Story JA, Yim GK. Assessment of endogenous opioid mediation in stress-induced hypercholesterolemia in the rat // Psychosomatic Medicine. – 1988. – №50. – P. 576–585.
21. Kuta C, Abbaspour A, Yim GK. Effect of chronic stress on gallstone formation in mice // Pharmacologist. – 1984. – № 26. – P. 187.
22. Earley R.L., Blumer L.S. and Grober M.S. The gall of subordination: changes in gall bladder function associated with social stress // Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences. – 2004. – Vol. 271, №15434. – P. 7-13. DOI: 10.1098/rspb.2003.2558
23. Mönnikes, H., Schmidt, B. G. & Tache, Y. Psychological stress-induced accelerated colonic transit in rats involves hypothalamic corticotropin-releasing factor // Gasteroenterology.– 1993.– № 104. – P. 716–723.
24. Tache´, Y., Martinez, V., Million, M. & Rivier, J. Corticotropin- releasing factor and the brain-gut motor response to stress // Canadian Journal of Gastroenterology. – 1993.– №13(Suppl. A), 18A–25A.
25. Lenz H.J., Messmer B., Zimmerman F.G. Noradrenergic inhibition of canine gallbladder contraction and murine pancreatic secretion during stress by corticotropin-releasing factor // The Journal of Clinical Investigation. – 1992.– Vol.89, №2.– P. 437-443.
26. Lenz HJ, Zimmerman FG, Messmer B. Regulation of canine gallbladder motility by brain peptides // Gastroenterology. – 1993.– Vol. 104, №6. – P. 1678-1685.
27. Abbott DH, Keverne EB, Bercovitch FB, Shively CA, Mendoza SP, Saltzman W, Snowdon CT, Ziegler TE, Banjevic M, Garland T, Jr, Sapolsky RM. Are subordinates always stressed? A comparative analysis of rank differences in cortisol levels among primates // Hormones and Behavior.– 2003.– Vol.43, №1.– P. 67–82.
28. Svebak S., Søndenaa K., Hausken T., Søreide O., Hammar A., Berstad A. The significance of personality in pain from gallbladder stones // Scandinavian Journal of Gastroenterology.– 2000.– Vol.35, №7.– P. 759-764.
29. Dorin Dragos, Maria D. Tanasescu, Mihai O. Comsa, Alexandru Minca, Dan Olteanu. Psychological features associated with gallstone disease // Revista Medicala Romana.– 2015.– Vol. LXII, №1.– P. 49-58
30. Flett G.L., Baricza C., Gupta A., Hewitt P.L., Endler N.S. Perfectionism, psychosocial impact and coping with irritable bowel disease: a study of patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis // Journal of Health Psychology.– 2011.– Vol.16, №4.– P. 561-571. DOI: 10.1177/1359105310383601
31. Fry P.S., Debats D.L. Perfectionism and the five-factor personality traits as predictors of mortality in older adults // Journal of Health Psychology.– 2009.– Vol.14, №4.– P. 513-524. DOI: 10.1177/1359105309103571
32. Dragoş D., Tănăsescu M.D., Bratu M.M. A Possible Psychological Profi le of Patients with Organic Biliary Affections // Romanian Journal of Medical Practice. –2010. – №5. – P. 115-200.
33. Гейко А.В., Суботялов М.А. Психологический портрет пациентов с желчнокаменной болезнью // Материалы объединенного конгресса: Первый конгресс по традиционной медицине стран ШОС/БРИКС/ЕАЭС и Третий российский конгресс по комплементарной медицине, Москва, 7-8 декабря 2015 г. Под ред. В.Г. Зилова, В.В. Егорова, М.С. Томкевич, К.В. Сухова. - М.: РАНМ, 2015. - с. 98-100.
Источник: Гейко А.В., Суботялов М.А. Психосоматические особенности пациентов с желчнокаменной болезнью (научный обзор) // Вестник Новосибирского государственного педагогического университета. – 2016. - № 5. - С. 102-114