Широкое применение различных устройств из искусственных материалов в клинической практике давно стало обыденностью: стоматологические имплантаты рекламируют даже на автобусных остановках, а перед рамкой аэропорта пассажиров просят не только выложить мобильные телефоны, но и сообщить о наличии кардиостимулятора или суставных протезов. Более того, новость о вживлении микрочипа под кожу обсуждают даже не с позиций медицинской необходимости — говорят лишь о дополнительных удобствах вроде возможности открывать с его помощью двери в офисе или переводить деньги со своего банковского счёта1 . Похоже, мы потихоньку становимся в какой-то мере киборгами, и нам это даже нравится — не зря же фраза «человеческий фактор» уже приобрела однозначно негативный смысл. Однако «широкое» использование — вовсе не значит «беспроблемное». Любому врачу понятно, чем чревато легкомысленное отношение к применению медицинских изделий и что нужно сделать для снижения риска для здоровья. В том числе когда речь идёт о таком на первый взгляд несложном устройстве, как вагинальный пессарий.
Е стественные приспособительные и защитные механизмы, отлаженные в длительном процессе эволюции, не позволяют акушерам-гинекологам относиться к лечению пациентки как к ремонту стиральной машины — выкинуть изношенную «родную» деталь и прикрутить на её место похожую замену. Живой организм — слишком сложно работающая система, умеющая защитить свою целостность: если нам кажется, что мы придумали, как его обмануть, то это только кажется. Максимум, на что можно рассчитывать, — попытаться обеспечить приемлемое соотношение пользы и вреда. Впрочем, почему мы говорим только о человеческом организме? Каждый из нас — планета для огромного количества микробов, счёт которым идёт на килограммы и у которых есть своя собственная жизненная программа. Любые попытки сделать какой-либо локус стерильным заведомо обречены на провал, тем не менее обеспечить нормальный биоценоз не только реально, но и необходимо. Авторы: Екатерина Дмитриевна Дубинская, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; Константин Владимирович Войташевский, канд. мед. наук, StatusPraesens; Татьяна Сергеевна Рябинкина, StatusPraesens (Москва) 118 / StatusPraesens {Работа над ошибками} «Чуть помедленнее, кони...» Проблема преждевременных родов существовала во все времена, однако она не решена и по сей день: каждый десятый ребёнок появляется на свет раньше положенного срока2–5. По оценкам ВОЗ, в разных странах частота таких родов колеблется от 5 до 18%, всего в мире ежегодно регистрируют около 15 млн недоношенных детей, и данный показатель имеет тенденцию к увеличению6 . Это чревато печальными последствиями: мертворождаемость в таких случаях повышается в 10 раз7 , на долю недоношенных приходится до 70% ранней неонатальной и 75% детской смертности8 . К счастью, развитие перинатальных технологий позволяет отвоевать тысячи человеческих жизней9 , однако радикально переломить ситуацию пока не удаётся10. Существует множество факторов, влияющих на вероятность недонашивания беременности: расовая и этническая принадлежность, возраст матери, повышенный или сниженный индекс массы тела, низкий социально-экономический статус, наличие травм или операций на матке, многоплодные беременности в анамнезе, применение вспомогательных репродуктивных технологий (риск выше даже при одноплодной беременности после ЭКО)11. Однако самая частая причина — истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). По данным литературы, ИЦН обусловливает от 14 до 65% всех поздних самопроизвольных абортов и преждевременных родов2,12,13. Её предикторами выступают эндокринные заболевания, системная дисплазия соединительной ткани, многоплодие, анатомические особенности и травматические повреждения шейки матки. Негативный сценарий чаще реализуется во II триместре беременности14. Долгие годы единственным способом коррекции истмикоцервикальной недостаточности оставался цервикальный серкляж. Однако у этого метода есть свои недостатки: вмешательство выполняют только в условиях стационара, оно требует анестезиологического пособия, сопряжено с риском интраоперационных осложнений и инфицирования, кроме того, не показано при многоплодной беременности. Альтернативой серкляжу стали разгружающие акушерские пессарии. Эффективность – на повестке дня Акушерские пессарии представляют собой приспособления, изготовленные из инертного полимера, по форме напоминающие кольцо, эллипс или трапецию со скруглёнными углами. Их конструкция позволяет равномерно распределить давление беременной матки на влагалищные своды — таким образом удаётся предотвратить преждевременное раскрытие шейки матки и пролонгировать беременность. В последние годы такие устройства применяют в клинической практике всё шире, несмотря на то что научные данные об их эффективности разнятся. В 2012 году в Испании было проведено первое мультицентровое рандомизированное исследование (Pesario cervical par evitar prematuridad, PECEP), в котором участвовали 385 беременных с короткой шейкой матки и высоким риском преждевременных родов. Оказалось, что самопроизвольное родоразрешение в сроке до 34 нед наступило у 6% пациенток с акушерскими пессариями и у 27% женщин из контрольной группы. У тех, кто использовал такие приспособления, по сравнению с контрольной группой значительно реже рождались новорождённые с массой тела менее 2500 г (9 vs 29%), развивался респираторный дистресс-синдром у детей (3 vs 12%) и возникали септические осложнения (2 vs 6%)25. Систематический обзор 2013 года на основании шести когортных и четырёх рандомизированных исследований также продемонстрировал потенциальную эффективность акушерских пессариев в профилактике преждевременных родов. Однако в одной из научных работ, включённых в указанный обзор, подтвердить, что этот метод помогает пролонгировать беременность, не удалось26. Другая научная работа, выполненная в 2013 году, показала сопоставимость результатов серкляжа, вагинального микронизированного прогестерона и акушерских пессариев у женщин группы риска по преждевременным родам16. В 2016 году были опубликованы данные крупного многоцентрового рандомизированного исследования беременных двойней с угрозой преждевременных родов, в котором приняли участие 1180 женщин. Их разделили на две равные группы: одни использовали акушерские пессарии, другие просто находились под наблюдением. Полученные результаты показали, что рутинное использование этих устройств не снижает частоту преждевременных родов у беременных с двойнями27. Тем не менее у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью эффективность применения акушерских пессариев сопоставима с результатами, получаемыми при серкляже28. Согласно опубликованному в 2016 году обзору, перспективной StatusPraesens / 119 {Работа над ошибками} © eugenesergeev / iStockphoto.com 120 / StatusPraesens {Работа над ошибками} гестерон и серкляж могут способствовать предотвращению повторных досрочных родов. На вопрос, способен ли пессарий помочь таким пациенткам, точного от - вета пока нет — изучение продолжает - ся29. Специалистам в области акушерства и гинекологии во всём мире необходимы консенсус и клинические протоколы по ведению беременных с угрозой прежде - временных родов.
Авторы: Екатерина Дмитриевна Дубинская, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН; Константин Владимирович Войташевский, канд. мед. наук, StatusPraesens; Татьяна Сергеевна Рябинкина, StatusPraesens (Москва)
