Различные кистозные образования яичников диагностируют у 7,8% пациенток репродуктивного возраста и 2,5–18% больных в постменопаузе. Цель исследования: изучить прогностическую значимость индекса малигнизации в сопоставлении с гистологическим заключением о характере кистозного образования яичника. Пациенты и методы: в исследование было включено 345 пациенток с кистозными образованиями яичников. С учетом возраста пациенток, эхографических особенностей и содержания СА-125 до операции проводился расчет индекса малигнизации. Результаты: по результатам обследования пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу было включено 283 (62%) женщины с показателем индекса малигнизации <200, которые впоследствии были оперированы в условиях гинекологического отделения. Во вторую группу вошли 52 (38%) пациентки с индексом малигнизации >200. Пациентки с повышенным индексом были направлены для консультации онкогинекологом и получили лечение в стационарах онкологического профиля. Согласно гистологическим заключениям, у женщин с индексом <200 после хирургического вмешательства лапароскопическим доступом были обнаружены: эндометриоидные кисты — у 137 (48,4%), серозные цистаденомы — у 73 (25,8%), дермоидные кисты яичников — у 45 (15,9%), параовариальные кисты — у 22 (7,8%), аденокарцинома — у 2 (0,7%). У больных с повышенным индексом структура гистологических заключений существенно отличалась: доброкачественные образования были выявлены лишь в 25% случаев, в 75% диагностированы пограничные или злокачественные опухоли. Выводы: анализ полученных данных подтверждает информативность индекса малигнизации в качестве критерия злокачественности в предоперационной диагностике у пациенток с кистозными образованиями яичников. Интраоперационными действиями врача при выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом в стационаре общего профиля и при подозрении на злокачественность являются: проведение видеозаписи операции, биопсия образования, биопсия контрлатерального яичника, сальника, подозрительных участков брюшины, а также забор перитонеальной жидкости для цитологического исследования. Результаты этих исследований позволят определить стадию заболевания и разработать оптимальную тактику ведения
Введение
Различные кистозные образования яичников обнаруживают у 7,8% пациенток репродуктивного возраста и 2,5–18% больных в постменопаузе [1]. Рак яичников составляет 4–6% среди всех злокачественных опухолей у женщин и занимает 7-е место по частоте встречаемости [2]. Со случаями ранних стадий рака яичника встречаются в основном гинекологи общего профиля, и, следует признать, без консультации онколога стадирование и лечение в большинстве случаев проводят неадекватно [3]. В 70% случаев рак яичника диагностируют уже в распространенной стадии, поэтому пятилетняя выживаемость пациентов не превышает 30% [4]. Ранняя диагностика злокачественных опухолей яичников трудна, т.к. до сих пор не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, в связи с чем у большинства пациенток болезнь диагностируется на поздних стадиях, когда уже имеются поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, асцитическая жидкость, плеврит [1]. С этим связан тот факт, что около 70% больных со злокачественными опухолями яичников I стадии и 40% со II стадией заболевания поступают в гинекологические стационары общего профиля. В нашей стране «профиль» пациенток с кистозными образованиями яичников, как правило, определяет гинеколог, а не онколог. Однако четких критериев для направления больных в общегинекологический или онкологический стационар не существует. Гинекологи и гинекологи-онкологи в ряде случаев по-разному оценивают клиническую ситуацию. Так, в структуре непрофильного гинекологического стационара частота выявленного рака яичников составляет 1–3%, в структуре онкологических стационаров она приближается к 95–100%. Органосохраняющая тактика гинекологов в некоторых случаях будет находиться в противоречии с радикализмом онкологов. Дискуссию вызывают как необходимость оперативного вмешательства и доступ, так и объем вмешательства в зависимости от возраста и интраоперационных находок. Спорными являются рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), свидетельствующие о том, что хирургическое лечение эндометриоидных кист до 4 см в диаметре не показано, поскольку может приводить к снижению овариального резерва [5]. Ряд гинекологов, выступающих с позиций сохранения овариального резерва у молодых женщин, считают, что возможно консервативное ведение таких больных и, более того, планирование беременности, в т.ч. с помощью репродуктивных вспомогательных технологий [6]. Данная рекомендация вызывает сомнения в связи с тем, что природу образования можно определить только после проведения гистологического исследования. Онкологи же рассматривают любое образование яичников как потенциально злокачественное, что предполагает широкий спектр предоперационного обследования, гистологическую верификацию диагноза и радикальные объемы оперативных вмешательств. Представляется спорным вопрос о необходимости стандартного и обязательного проведения у всех пациенток с кистозными образованиями яичников гастро- и колоноскопии. Эти исследования являются инвазивными, требуют анестезии и нередко негативно воспринимаются больными. Некоторые зарубежные авторы высказываются против их проведения без наличия на то серьезных оснований. Например, в клиническом руководстве Американского колледжа акушеров-гинекологов (Guideline Summary NGC-6539) о тактике ведения пациенток с образованиями яичников нет прямых указаний для использования этих диагностических методик [7]. Парадокс «кистозных образований яичников» заключается в том, что уже до операции врач-гинеколог с высокой степенью достоверности должен определить вероятность возможного озлокачествления образования. Четких критериев, позволяющих оценить вероятность наличия злокачественной опухоли, как уже говорилось выше, не предложено. Однако в зарубежной литературе имеется информация об использовании в качестве прогностического маркера (при предоперационной диагностике) индекса малигнизации (ИМ) для предварительной оценки вероятности озлокачествления образования в яичниках. В отечественных работах мы не нашли информации о применении этого параметра в широкой практике. Отсутствие единого мнения о тактике ведения больных с кистозными образованиями яичников, единого протокола, позволяющего проводить оптимальное обследование и лечение, послужили основанием для выполнения данного исследования. Цель исследования: изучить прогностическую значимость индекса малигнизации в сопоставлении с гистологическим заключением о характере кистозного образования яичника .