На этот раз, что-то много всего получилось. Одно - за другим и конца казалось бы этому не будет. В итоге: и история, и медицина, и искусство, и многое другое переплелось в один клубок . Сами увидите.
И как обычно, самое интересное - в конце. Практическая медицина.
Для начала - искусство. На этот раз моё внимание привлекла картина "Ларрей перевязывает Наполеона в битве под Ратисбоном", кисти Клода Готеро (Claude Gautherot).
Не могу уже и подсчитать, сколько раз поводом для разговора становятся картины художников прошлого. С медицинской точки зрения.
Если честно, наброски я сделал очень давно, всё как-то не складывалось в голове. Наконец сел за повествование. Наверное время подошло.
Наполеон, конечно интересен. Со всех сторон - и как личность, и как пациент. Какие только заболевания ему не приписывают!
По мнению Чезаре Ломброзо (итальянский врач-психиатр, профессор судебной медицины 19 века, основоположник криминальной антропологии), Наполеон Бонапарт "страдал эпилепсией вследствие признаков дегенеративности в конструкции организма".
Припадки у него были, но эпилептические ли?
Современники Бонапарта считали, что в большей степени все эти "катания по полу", были ни чем иным, как игрой на публику. Скорее всего, проблемы с психикой у него были, но о точном диагнозе остаётся только догадываться.
Были проблемы и с кожей, но опять, с высоты стольких лет никто не скажет, что это было - хроническая чесотка (очень распространённый в те времена недуг) или атопический дерматит.
Хронические гонорея и шистоматоз, геморрой и почечная недостаточность...
Целый букет, который впрочем, не помешал ему стать тем, кем он стал. А может быть, наоборот - помог?
Считают, что Наполеон страдал и синдромом Пиквика (тоже интересное заболевание), при котором больной может заснуть в любое время. Просто отключиться и всё.
С другой стороны, Бонапарт поражал всех своей абсолютной памятью. Правила математики, формулы, стихотворения... Он помнил всех своих солдат поимённо и мог с точностью назвать полк или батальон, в котором они служили.
Как это ни странно, но по воспоминания очевидцев, Наполеон панически боялся лошадей, а особенно - белых. Тем не менее, на картинах, в том числе и на этой, он изображён верхом именно на белой лошади.
Учитывая всё это, включая определённые внешние черты императора (ожирение по женскому типу (бёдра, ягодицы), маленькие размеры гениталий...), проблемы психического плана и т.д., шотландский врач Гутрие, в 1913 году предположил наличие у Наполеона доброкачественной опухоли гипофиза, что сегодня назвали бы адипозогенитальной дистрофией или синдромом Пехкранца-Бабинского-Фрелиха. Но опять, это - только домыслы.
(синдром этот впервые описал Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771) — выдающийся итальянский врач, к которому мы ещё вернёмся. Я - про Морганьи)
Ну ладно, речь вообще-то, не о нём и даже не о Наполеоне.
Доминик-Жан Ларрей (тот который перевязывает Наполеона)- вот кто нам нужен. Очень интересная личность.
Всю биографию его изучать не будем. Выучившись на врача, в 1787 году он стал военным хирургом. И не простым.
Несомненной заслугой Ларрея являются так называемые "Мобильные подразделения скорой медицинской помощи" - специальные конные фургоны или «летучие амбулансы», предназначенные для вывоза раненых с поля боя.
В 1797 году Ларрей разработал целую систему обеспечения экстренной помощи пострадавшим на поле боя, включая комплектацию этих фургонов необходимыми медикаментами, инструментарием и персоналом.
Один фургон был рассчитан для оказания помощи двум раненым, которая начиналась сразу же после погрузки их в спецповозку и не прекращалась, вплоть до доставки их в госпиталь.
Кроме этого именно Ларрей, впервые, предложил организовывать сортировку раненых с учётом тяжести их ранений: "Те, кто опасно ранен должны получить первое внимание, без учета ранга и различий, а те, кто легко ранен могут подождать. В противном случае первые не выживут, ожидая много часов". Так же, по указанию Ларрея, инфекционных больных стали содержать отдельно от раненых.
Для нас это не кажется чем-то необыкновенным, но в те времена, такой новаторский подход был поистине революционным, благодаря чему в последующем были спасены сотни тысяч раненых. Именно эти бригады и стали прообразом современных Красного Креста и Скорой помощи.
Но это - потом.
Постепенно вся французская армия была оснащена "летучими повозками" скорой помощи. Они так и сновали по полю военных действий. По воспоминаниям очевидцев, раненых собирали менее чем за 15 минут!
Собрать - одно, но нужно ведь и помощь оказать.
На поле боя какая патология? - ранения. Травмы, увечья, контузии. Чем быстрее вмешаешься - тем больше вероятность, что солдат или офицер останется живым. Как, впрочем и сегодня.
Но в то время, были свои особенности. Заражение крови и сепсис - наносили ущерб не меньше, чем пули и снаряды. Антибиотиков ещё не было и развитие осложнений Ларрей предложил предотвращать методом быстрой ампутации. Работы хватало. Ларрей лично проводил до 70 ампутаций в день и это был не предел.
Во время русской кампании зимой 1812 года, в военные действия внёс свою корректировку климат. Начались массовые обморожения. Ампутировать раненых, находящихся в состоянии шока, это - одно. А если человек в сознании?
Анестезии в то время ещё не было. Ну если только - спирт. Американский дантист Хорас Уэллс придумает использование веселящего газа только в 1845 году, а пока...
Худа без добра, как вы знаете, не бывает. Ларрей заметил, что обмороженные конечности практически утрачивали чувствительность. Во время Бородинского сражения, он произвёл около 200 ампутаций за сутки! А в битве при Березине - почти 300!
В последующем, в хирургии начали практиковать охлаждение, как способ местной анестезии.
Один интересный и показательный момент. Из воспоминаний французского капитана Т. Ж. Орби, получившего ранение в битве при Бородино: "Главный хирург французской армии Д.Ларрей оперировал не только раненых французов, но и русских. Все дома наполнены ранеными и умирающими. А я разместился возле одной церкви, которая была заполнена русскими. В течение ночи вместе со своими хирургами Ларрей произвел столько ампутаций, что образовалась столь большая куча ног и рук, что она не могла поместиться в большой комнате. Ужас этого зрелища усиливался еще необходимостью, выпавший на нашу долю, выгнать этих русских раненых из домов и церквей, чтобы очистить место для раненных соотечественников».
Сострадание, гуманизм, вне зависимости от того, кто перед тобой. Главное - человек нуждается в помощи. Не зря солдаты дали ему прозвище "Спаситель".
Его заслуги признавали и свои, и враги. При появлении подразделений Ларрея на поле боя, артиллерия противника прекращала огонь.
А за армией Наполеона, кроме подвод с боеприпасами и провиантом, двигалась ещё и армия калек.
Время было такое. Выбирать не приходилось. "Не до жиру - быть бы живу..."
(Может сложиться впечатление, что кроме него других врачей в армии не было. Конечно были. Просто человек, несмотря на все свои регалии, не сидел в уютном шатре раздавая приказы, а сам принимал во всём участие).
Про переломы нужно отдельно писать и не сегодня. Перевязки с наложением различных шин были известны давно. Но военные действия подразумевают скорость. Корректировку вносило и быстро развивающееся воспаление.
Скорее всего, не в каждом случае перелома нужна была ампутация, но до того момента, когда наш соотечественник - Николай Иванович Пирогов, внедрит в практику гипсовые повязки, ещё долгих 40 лет.
Несомненно, применение гипса является одним из величайших достижений медицины 19 века.
Война - войной, но доктор наук, профессор Военной школы медицины, не прекращал вести научную и изыскательную деятельность.
Всё время, несмотря на то, что чаще всего он находился на полях сражений, он изучал, наблюдал и делал выводы.
Например, изучив по приказу Наполеона распространённую проблему больных ног у солдат, Ларрей сделал вывод, что большинство заболевших - младше 18 лет и их ноги пока ещё недостаточно сильны для походов. По рекомендации Ларрея возраст призывников был пересмотрен. Теперь на обязательную службу призывались юноши в возрасте от 18 до 20 лет.
Генеральный инспектор медицинской службы армии, главный хирург императорской гвардии, кавалер ордена почётного легиона, барон... все эти звания он получил за медицинскую деятельность.
Труды по методам ранней ампутации конечностей, черепно-мозговым травмам, компрессионным переломам, методам остановки кровотечений...
Находит он время и для изучения, и описания инфекций: тифа, бубонной чумы, проказы, средиземноморской жёлтой лихорадки...
А ещё...
Во время службы на Ближнем Востоке, Ларрей, обратил внимание на одну интересную, как выяснилось потом, патологию.
Есть такая должность при мечетях - муэдзин. Это человек, призывающий мусульман на очередной намаз. Все вы наверное слышали, как звучит азан (по крайней мере - в кино)
В современных мечетях установлены динамики, чтобы призыв на молитву был услышан издалека, да и минареты для этого созданы. Но всё равно, муэдзины и тогда, и теперь, пытаются читать как можно громче. Так положено. И это создаёт определённую нагрузку на голосовой аппарат...
Как-то раз , повстречавшись с одним муэдзином, Ларрей заметил, на его шее опухоль, размером с кулак. Подойдя поближе, он опросил больного о ней. Опухоль у того была уже давно и почти не беспокоила. Кроме этого, как объяснил сам муэдзин, она бывает не всегда. Рассказывая, он произвёл нечто, что вызвало у Ларрея изумление. Муэдзин сдавил опухоль и она исчезла! Мало того - при этом из его горла раздался какой-то звук. Даже не звук, а шипение. "как будто воздух из бурдюка с вином..."
Потом муэдзин что-то громко прокричал и опухоль вновь появилась. Надулась прямо на глазах. (как грыжа в паху от напряжения)
Позже выяснилось, что причиной шума в гортани, действительно был воздух выходящий из "опухоли", после её сжатия и патология получила название "воздушная опухоль гортани и трахеи или ларингоцеле".
Не слышали? Достаточно редкое заболевание, или порок развития. По разному бывает. И встречается не только на Востоке.
Причиной развития воздушных опухолей гортани, являются аномалии развития морганиева желудочка (опять этот Морганьи), атония его стенок и повышенное внутригортанное давление.
Ларингоцелле на самом деле похожа на грыжу. Только заполнена воздухом или жидкостью. В общем, по механизму - грыжа, а на деле - киста.
Не очень понятно? Давайте вместе разбираться.
Гортань человека — орган дыхательной структуры, находящийся между глоткой и трахеей.
Это очень сложная конструкция из различных хрящей, мышц и связок, поэтому пройдёмся лишь "по верхам".
На разрезе, гортань напоминает песочные часы или две воронки, соединённые носиками между собой..
Узкая часть сформирована за счёт хрящей, мышечного аппарата и голосовых связок и называется голосовой щелью. Верхняя часть этих "часов", называется преддверием гортани, нижняя (переходящая в трахею) - подголосовой полостью.
Вся внутренняя поверхность гортани выстлана слизистой оболочкой. Повторяя все нервности анатомических структур гортани, она местами образует углубления (мешочки) и складки.
В преддверии гортани, находятся одноимённые складки. Их ещё называют ложными голосовыми. За ними, ниже, находятся известные всем голосовые связки. Между ними с обеих сторон, можно обнаружить два небольших кармана или впадины — те самые морганиевы желудочки гортани.
Морганиевы желудочки гортани, как полагают, являются рудиментарными образованиями и раньше служили резонаторами горловых звуков (наподобие горловых мешков у приматов).
Резонаторы – это полости, окруженные костными границами. В них звук, который появился в гортани усиливается, приобретает особый тембр, благодаря чему мы и имеем индивидуальные голоса.
Такими естественными резонаторами у человека являются: околоносовые полости, нос, глотка, рот. Это - так называемые верхние (надгортанные) резонаторы. Есть и нижние (подгортанные) или грудные - трахея, бронхи.
Горловыми звуками мы практически не пользуемся, хотя в какой-то степени, они характерны для некоторых тюркских наречий.
В общем, как органы способные формировать такие звуки, морганиевы желудочки, на сегодняшний день не сильно развиты. Но существуют. Как там у Экзюпери:"если звёзды зажигают, значит это кому-нибудь нужно"? У нас практически нет органов, которые были бы монофункциональными. Пройдёт время и быть может, исследователи что-нибудь и "накопают".
Ещё одно интересное образование - преддверные или ложные голосовые связки – парные образования, расположенные непосредственно над истинными голосовыми складками. Или перед ними, если вам так удобно. Их ещё называют вестибулярными.
Пусть это название тоже не вводит вас в заблуждение. К вестибулярному аппарату они никакого отношения не имеют. А называются так потому, что находятся у входа в гортань (вестибюль)
Ну, а голосовыми, они называются потому, что иногда, например - в случае аномалии развития или удаления истинных голосовых связок (по разным причинам) они способны в какой-то степени возместить эту утрату.
Ключевое выражение: «в какой-то». Звуки получаются приглушёнными, хрипловатыми, не очень внятными.
Основная же их роль - прикрывать вход в дыхательные пути. Такой - привратник, на пути всякому «мусору».
Иногда, после споров «на повышенных тонах», мы можем почувствовать какое-то першение в горле. Это как раз наши ложные связки ввязались и немного перенапряглись или даже слегка надорвались. Они же являются источником «хрипотцы», которую иногда «включают» некоторые певцы и певицы. Ну и морганиевы желудочки, тоже включаются в этот процесс. Куда без них?
Вообще-то не очень правильно называть голосовые связки - связками. Связки там конечно есть, но - внутри складок. Мы же не называем, например конечность - костью. Даже несмотря на то, что кость в ней имеется. Так и голосовая связка находится внутри голосовой складки, а не натянута сама по себе. Но это так, для "общего развития".
Связки, так связки.
Как-то мы от основной темы немного отошли...
В общем, без гортани мы не смогли бы говорить. Без неё мы бы и дышать не смогли. Через гортань в трахею, воздух проходит согретый и очищенный от соринок. Частички пищи, которые могут попасть за глотку и потом вызвать серьёзные проблемы с дыханием, тоже тормозятся в гортани и отторгаются наружу посредством кашля.
Эпителий гортани не простой, а в виде ресничек. Они не только чувствуют инородные частички, но и выносят их из гортани.
В эпителии слизистой гортани много желёз, секрет которых не только увлажняет её поверхность , но и обладает патогенным действием на чужеродные микроорганизмы.
Миндалины, как часть иммунной системы - ещё один защитный барьер на пути инфекции.
Ну ладно, анатомию вспомнили, функции обсудили, можно и про патологию поговорить. Про ларингоцелле.
Термин «ларингоцеле» предложил в 1867 году известный немецкий врач-патологоанатомом Рудольф Вирхов.
По статистике, случаи с ларингоцеле составляют примерно 4 - 7% от всех доброкачественных образований гортани. Но в 7 - 15% ларингоцеле сочетается со злокачественными опухолями этой области.
Основной причиной возникновения этого заболевания является деформация морганиевых желудочков с дальнейшим прогрессирующим наполнением этих полостей воздухом (ларингоцеле) или мукозной жидкостью (гидроларингоцеле).
А способствовать этому могут как врождённые, так и приобретённые факторы.
Врождённым может быть, например наличие дополнительного слепого отростка (дивертикула) в стенке желудочка или в области подъязычно-надгортанной мембраны.
Приобретённый вариант.
Допустим, в гортани сформировалось какое-то препятствие для свободного прохождения воздушной струи. Например - опухоль, или папилломатозные разрастания, или рубцовый стеноз (в следствии перенесённых сифилиса, туберкулёза, дифтерии...), или гранулема...
Создаётся турбулентность, направление воздушной струи и её давление меняются, что приводит к деформации, до этого вполне нормальных гортанных желудочков.
Сильный кашель, натуживание, громкий крик..., тоже могут способствовать развитию ларингоцеле.
Музыканты играющие на духовых инструментах, певцы, стеклодувы, муэдзины... все они постоянно испытывают свою гортань на прочность.
В обычном состоянии, стенки желудочков плотно прилегают друг к другу и просвета между ними как бы и нет. Но направьте между ними струю воздуха и они расправятся. Возникнет полость.
Сформировавшись, ларингоцеле продолжает медленно расти. Обычно в ту сторону, где сопротивление поменьше: в просвет гортани (в районе преддверия), но может - и в толщу тканей.
Полость растёт, а вход в неё суживается, образуя что-то напоминающее клапан. Во время вдоха, воздух входит в полость, а во время выдоха, отверстие прикрывается. Шаг за шагом, вдох - за вдохом, полость постепенно становится больше и больше.
Таким образом, в зависимости от направления роста, формируется внутреннее или наружное ларингоцеле.
Внутреннее ларингоцеле, выходя в просвет гортани, со временем может перекрыть его вестибулярную часть. В начале, клинически, это проявляется, в виде проблем с голосом. Со временем всё выльется в расстройство и нарушение дыхания, вплоть до апноэ.
Наружное ларингоцеле выглядит как округлое, мягкое образование на поверхности шеи. Есть излюбленные места. Легче всего, «грыже» протиснуться через щель в подъязычно-щитовой мембране.
Где тонко - там и рвётся...
Бывают и комбинированные или сочетанные формы.
Существует ещё один вариант воздушных опухолей - нижнее ларингоцеле или трахеоцеле.
В этом случае, выпячивание образуется между трахеальными кольцами, под истинными голосовыми связками. Как и в случае с ларингоцеле, причины образования трахеоцеле могут быть врождёнными и приобретёнными. Симптомы те же, но опухоль будет располагаться не с боку, а на передней поверхности шеи и немного ниже.
Лечение воздушных опухолей гортани и трахеи может быть, только хирургическим - удаление воздушного мешка.
В общем, заболевание редкое и интересное. В основном патология выявляется у мужчин среднего возраста. Может быть в силу профессий? Но женщины тоже страдают. Диагноз ставится на основании осмотра передней поверхности шеи и ларингоскопии. Подтвердить его можно методами МРТ и КТ.
Да, чуть не забыл! - не путайте его с ещё одним заболеванием, тоже редким - брахиогенной кистой. Мы её с вами как-то изучали. Или уже забыли?))
PS В декабре 2018 года, в научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы поступила пациентка, с диагнозом "пневмоларингоцеле". По направлению от участкового оториноларинголога.
Больную в течении года беспокоила охриплость, ощущение инородного тела в горле, кашель при приеме твердой пищи.
На КТ, была обнаружена воздушная киста левого грушевидного синуса, размерами 2,0*2,3*2,1 см.
После проведённого дополнительного обследования, больную прооперировали. Кисту удалили. Через два дня женщину выписали со значительным улучшением.