38-летний мужчина доставлен в отделение скорой медицинской помощи. С его слов, на протяжении последних 10 дней его преследовала нарастающая боль в пояснице, и ногах. С нарастанием боли вставать и ходить ему становилось всё тяжелее и тяжелее. Ни о каких других симптомах мужчина не рассказывал врачам.
Ни о каких случаях мышечных дистрофий, нейродегенеративных заболеваний в семье мужчине неизвестно.
Для объективной оценки слабости мыщц его попросили, собственно, подвигать ослабевшими конечностями. Как оказалось, сила мышц бедра снижена билатерально (то есть с обеих сторон) и оценивается на 2 балла из 5, что значит, что он не способен оторвать ногу от постели или разогнуть ее в колене, но способен двигать ими, например, лёжа на боку. Дистрофии, деформаций мышц ног также не было отмечено. Нарушений сознания, других неврологических симптомов или следов травм также обнаружено не было.
Общий анализ крови показал нормальные результаты, так же, как и компьютерная томография всего тела. Несмотря на неврологический характер нарушений, оснований подозревать наличия изменений в мозге у врачей не осталось.
И все же, двусторонний и сегментарный характер нарушений наталкивал на мысль о центральной локализации нарушений. Подозреваемым стал спинной мозг. Одним из немногих методов его исследования является люмбальная пункция (Рис. 1), при которой забирается часть спинномозговой жидкости, окружающая спинной мозг в его канале. Однако, ни клетки воспаления, ни эритроциты, обычно свидетельствующие о воспалении и травме соответственно, обнаружены при микероскопии не были. Полимеразная цепная реакция, позволяющая выявлять присутствие частиц ДНК микроорганизмов, не обнаружила следов нейротропных вирусов или сифилиса при анализе в цереброспинальной жидкости.
Биохимический анализ крови выявил значительную гипокалиемию: повышенную концентрацию калия в крови, что, однако, было скорее следствием некого патологического процесса и возможной причиной двигательных, а скорее мышечных проблем.
В поисках неполадки проведения нервного импульса была проведена электронейромиография. В общем, это исследование, при котором измеряются потенциалы, то есть электрические импульсы, и скорость их проведения нервными стволами при измерении из двух точек. Электронейромиография вообще является достаточно сложным и неоднозначным средством диагностики. Существует множество коммерческих систем с собственными разработанными рекомендациями и референсными значениями, которые в некоторых случаях различаются от одной лаборатории к другой. Проблемой также является инвазивность – поверхностные электроды хотя и помогают получить некоторый объем информации, качество сигнала хромает из-за сигнала от соседних участков мышц, нервов. При проведении игольчатой электромиографии, позволяющих регистрировать сигнал от единичных нервно-мышечных пучков, специалисты обнаружили спонтанную активность почти во всех точках измерения.
Итак, мы с вами отследили почти все ключевые для развития данного состояния данные. Что же произошло с мужчиной?
Медицина – наука точная. К сожалению, единственный поставщик верных диагнозов и патофизиологических решений клинических задач – патологоанатом. Во всех остальных случаях врачам приходится иметь дело с живым, часто осознающим свое место во времени и пространстве субъектом, также склонным ко лжи, недоговоркам, и иногда сопротивляющимся диагностическим процедурам, особенно, если они инвазивные.
Авторы статьи ссылаются на несколько литературных источников, где описаны возможные пути развития наблюдавшихся и сходных с обсуждаемой клинических картин. Мы не будем рассматривать в этом видео все источники и пытаться самостоятельно свести их воедино, а только перескажем авторскую их интерпретацию.
Итак. Калий – внутриклеточный элемент.
Большое количество глюкозы в крови, усвоенной из крови, и профильтровавшейся из крови в почечные канальцы, тем самым выйдя из крови в состав так называемой первичной мочи, может перетянуть на себя воду и калий, как в классическом эксперименте про осмос. Одновременно, повышение инсулина в крови, гормона, открывающего на поверхности клеток организма каналы для прохода глюкозы внутрь клеток, повышает транспорт калия внутрь клетки, снижая его количество в крови.
Во вторых, фруктоза, также содержащаяся в коле в больших количествах, фильтруется в просвет кишечника, и, схожим образом перетягивает на себя воду из крови, вызывая диарею. В этом случае кишечный эпителий вообще не приспособлен забирать калий и другие важные элементы обратно в кровь, как это могут делать почечные канальцы.
В третьих, повышенное потребление кофеина также увеличивает количество выделяемой организмом мочи и, вместе с тем, потери кальция. С этим эффектом, полагаю, знакомо большинство читателей.
Такая большая потеря калия и является причиной рабдомиолиза – разрушения чувствительных к гипокалиемии мышечных клеток путем нарушения работы кальций-АТФазы и Натрий-Калий-АТФазы – ферметов, траспортирующих в клетку АТФ и калий и АТФ в обмен на кальций и натрий соответсвенно. Такое изменение внутриклеточного состава фатально для клеток мышц, что и стало причиной их гибели и соответсвующих изменений по данным электромиографии и клиническую картину, напоминающую миопатию.
Описанный механизм обусловил описанную клиническую картину. Инфузионная терапия и простейшие меры детоксикации позволили медикам нормализовать электролитный обмен и спустя несколько дней отправить мужчину на амбулаторное долечивание. Конечно, ему было рекомендовано ограничить потребления колы.
Симптомы и синдромы, описанные в тексте являются поводом для обращения к врачу. Сведения, приведенные в тексте не являются рекомендацией.