Фармацевт Александр Ильич Шмидт страдал нарциссическим расстройством личности, покончил жизнь самоубийством в возрасте 39 лет.
Терапевт: Доктор Роберт Стракк
Роберт Стракк выглядит молодым, подвижным и приветливым. Родился в 1957 году, вырос в Вестфалии и учился изначально на факультете Истории и теологии. После этого выбрал медицину, прошел пятилетнюю стажировку в области психиатрии и психотерапии. За этим последовала дополнительная профессиональная стажировка в сфере наркологии, социальной медицины и реабилитации. Дополнительно закончил программу подготовки в качестве гештальт-терапевта и курс глубинной психотерапии. С 2002 года — главный врач Нижнесаксонской больницы Хансенбарга.
Точка невозврата
Некролог бросается мне в глаза. «С глубокой скорбью мы прощаемся с доктором Александром Ильичем Шмидтом… "
Доктор Александр Ильич Шмидт? Мой пациент, доктор Шмидт? Тот, который прислал мне письмо неделю назад из отпуска в Южном Тироле? Он отлично проводит время со своим другом в солнечном месте. И он с нетерпением ждет нашей следующей встречи. Это сегодня! Александр Шмидт подтвердил это!
Сердцебиение остановилось, я безмолвно смотрю на местную газету.
Имя жены: правда. Имена детей: это действительно они. Нет. Нет. Этого не может быть! О, Боже, пожалуйста, не надо…
Я в этом абсолютно уверен. Имя, раскрывающее его русские корни и немецкое образование: доктор Александр Шмидт. У него до сих пор было имя отца — Ильич, но он никогда не встречался с самим Ильей.
Доктор Шмидт, 39 лет, фармацевт и наркоман, снаружи успешный, внутри разбит. Выросший со строгой бабушкой в Волгограде, привезенной в Германию матерью в возрасте 15 лет, в день своего прибытия сразу же отправился в Швейцарию, в интернат. В доме его матери даже не было для него места.
В доме его матери даже не было для него места. То, чего ему всегда не хватало, он смог получить очень точно, не дожидаясь эмоционального истощения своей нужды: "Принимать героин - это как сидеть на коленях у матери", - он сказал. Это именно то, чего у него никогда не было.
Красивый, харизматичный и умный Александр Шмидт напомнил мне известного русского балетмейстера Михаила Барышникова. Будучи неопытным психотерапевтом, я не распознал его нарциссизм в уже тяжелой форме. К сожалению, одинокого, отвергнутого мальчика я почти в нем не видел. Что меня поразило в нем, это ослепительные черты его личности, с помощью которых он хотел меня покорить. Обида, что никогда не был желанным, никогда не был любимым, вполне возможно, не ранила его, он не мог это ощутить или выразить в словах.
⠀
Когда я начала лечить Александра Шмидта двумя годами ранее, он только что вернулся из стационара частной клиники на озере Старнберг, где врачи, юристы и консультанты по менеджменту находились на лечение в атмосфере пятизвездочного отеля. Он проходил психотерапию в больнице, и не по своей воле со мной. Поскольку он украл большое количество опиатов из своей аптеки, он обратил на себя внимание Bundesopiumstelle в Бонне. Самый известный опиат - морфин. Это одно из наиболее эффективных обезболивающих средств. Морфин также вызывает эйфорию и ощущение "кокона": "Вы удобно защищены от всего, в чем вас могут уличить". Потенциал физической и умственной зависимости очень высокий. Немецкое государство тщательно контролирует торговлю опиатами и их распространение. По этой причине существуют четкие инструкции по работе с ним.
Если Александр Шмидт не хотел терять лицензию, он должен был доказать Палате фармацевтов, что больше не принимает лекарства и продолжает проходить лечение. В течение года он взял на себя обязательство сдать образцы волос с точными интервалами и анализ мочи. Применялись строгие правила: каждый раз рядом с ним стоял сотрудник лаборатории и смотрел на его пенис, когда он мочился в трубку.
Ему было до смерти стыдно
Как получилось, что при постановке диагноза "опиатная зависимость" я так сильно недооценил его стыд и необходимости терапевтического вмешательства в его частную жизнь? С одной стороны, потому что психотерапевты считают психические заболевания чем-то вполне нормальным. Задавать личные вопросы, которые в других местах были бы запрещены - стандартный инструмент. С другой стороны, Александр Шмидт не обратился ко мне со своими чувствами унижения и позора.
Он спрятал их за фасадом своего превосходства. Но большинство пациентов чувствуют себя неловко - независимо от того, какой диагноз они получают, когда им говорят, что их психика не в порядке. Клиенты часто отвечают: "Я не сумасшедший!". Врачи и фармацевты могут особенно сильно страдать. Наркомания!? В то время, как у них за спиной академическое образование? ...несмотря на то, что они по другую сторону профессиональной деятельности? Иррациональное чувство вины также ставит под угрозу их самооценку. Как они могли потерять контроль? Сломалась ли их психика в конце концов? Были ли они слишком привязаны к матери? Хотят ли они, чтобы отец побыстрее умер?
Чувства стыда и вины настолько личное чувство, что его часто утаивают. Пациенты называют их не в начале терапии, а только тогда, когда фундамент доверия становится крепче. В то же время чувство стыда может быть и защитой. Для большинства людей невыносимо подвергать себя опасности, сдаваться и, следовательно, чувствовать себя неспособным действовать.
Мне потребовалось много времени, чтобы понять, что диагнозы, которые мы ставим, могут быть постыдными и неприятными. Для многих пациентов они означают принадлежность к какой-либо маргинальной группе. Кто хотел бы быть "ку-ку" или слыть "тряпкой"? Бывший вратарь национальной сборной Роберт Энке, вероятно, также выбрал смерть, опасаясь исключения из-за своей депрессии. Сегодня я вежливо, но сознательно и активно обсуждаю со своими пациентами возможность возникновения чувства стыда и вины. Это очень облегчает ситуацию.
С Александром Шмидтом я прошёл мимо его стыда. Он создал для себя самого грандиозный образ,также инсценировал его и для меня. На еженедельных сеансах он появлялся в рубашке с его монограммой и в тонком свитере из легкого кашемира. Перед дверью припарковал свой блестящий черный Porsche 911 Carrera. В подростковом возрасте, еще в СССР, он славился успехами в боксе, в тяжелом весе. Об этом свидетельствовали широкие плечи и плавные движения. Он говорил по-немецки без акцента и изящно дополнял его русскими словами.
Когда он входил, радостно приветствовал меня на равных и, таким образом, демонстрировал предполагаемую самостоятельность, всегда очаровательную и запоминающуюся. Он вел себя также, как если бы он хотел завоевать свою мать, «победы» над которой он так и не одержал.
Мой путь как врача и человека.
Когда мы с ним встретились, мне было около тридцати и я был старшим врачом уже несколько лет. Пока я изучал медицину, я действительно хотел стать хирургом-травматологом. В год практики, последний год учебы, в течение которого я работал в клинике, меня интересовали не только хирургия, но и психиатрия и педиатрия. Помимо хирургии, я также посещал психиатрическую клинику при университетской больнице. Психиатры сначала наводили на меня страх. Их опыт был абсолютно чужд мне - несмотря на все теоретические знания о моделях заболеваний.
В отделении получал лечение мужчина, который ударил себя в глаз отверткой, потому что он больше не мог выносить страшных образы, которые видел только он. Сама по себе психиатрия мной не рассматривалась. Но к тому времени, как я сдал экзамен, развивалась эпидемия СПИДа. Из-за социального аспекта эта новая распространившаяся болезнь вызывала во мне сильное любопытство, и поэтому я работал на своей первой работе в консультационном центре для ВИЧ-инфицированных. В ходе "психосоциальной" работы я впоследствии снова вернулся к психическим больным.
С биографической точки зрения, на меня повлиял мой первый контакт с наркоманом в моей семье. Моя дядя пил слишком много. В детстве меня часто посылали в его комнату, чтобы разбудить его. Как только я переступал порог, я чувствовал запах алкоголя и видел переполненную пепельницу.
Формирующая ситуация.
Впервые я столкнулся с лечением наркоманов в гамбургском Hamburger Hafenkrankenhaus. Я видел много больных людей и так называемые "сломанные" личности („kaputte“ Existenzen). Отказ был тяжелым испытанием, лечение было плохим. Некоторые врачи и терапевты рассматривали наркоманов как "забытых детей психиатрии" (название книги Дирка Швуна, пионера в области лечения наркозависимости („Die vergessenen Kinder der Psychiatrie“, Dirk Schwoon)). В социальном плане наркомания - это нечто среднее между правонарушителями, шизофрениками или другими обездоленными личностями. Несмотря на их биографические данные, наркоманы часто бывают сильными, и поэтому я снимаю свою шляпу перед ними! Они принимают наркотики не потому, что им скучно или так выражают чувство свободы, а потому, что им нужны эти препараты, чтобы выжить. Им нужны наркотики, чтобы оживлять свою душу, уничтоженную изнасилованиями, болью, пренебрежением и жестокостью. Несмотря на все побочные эффекты и опасности, мне снова и снова становится ясно, как препарат удерживает людей до того, как появляется зависимость, которая затем становится еще более выраженной.
По мнению исследователя в области психотерапии Клауса Граве (Klaus Grawe) (1943-2005), элементарными базовыми потребностями всех людей являются наличие цели, способность контролировать, самооценка, наличие привязанности и удовлетворенности. За всю свою жизнь наркоманы получают слишком мало или вообще ничего из перечисленного. Затем они заполняют пробелы алкоголем, героином, кокаином, опиатами или бензодиазепинами. Наркотики являются заменяющими элементами, они заменяют приятные ощущения, которые обычно возникают в результате наших близких отношений с другими людьми. Если вы сделаете томографию мозга, вы сможете увидеть как любой наркотический препарат, действует в той же точке мозга, которая отвечает за наши социальные связи . В обоих случаях активируется так называемая мезолимбическая система - центр вознаграждения. Предполагается, что он активирует нас, людей, для того, чтобы мы, люди, делали действия, необходимые для выживания, такие как установление контакта с другими людьми, занятие сексом или получение удовольствия от познания нового в этом мире.
Кокаин создает сильную, положительную эмоцию: "Я великолепен!". Опиаты дают ощущение привязанности и защиты: "Это как тысяча оргазмов", как однажды сказал мне пациент. Конечно, ты хочешь испытать это снова и снова.
Когда я работал в госпитале, мне нравилось работать с наркоманами. Наркозависимые редко имеют четкие задачи по лечению. Особенно для алкоголиков типичным способом борьбы с растущей зависимостью является "отрицание, отрицание, отрицание". С их поверхностно продуманной ложью я уживался, я знал, что ему стыдно до смерти, он лгал из стыда. На самом деле это не ложь, а попытка защитить свою самооценку: "Я не из тех, кто там внизу". Нормальная реакция на аномальные условия.
Район Гамбурга Сент-Паули (St. Pauli), центром которого является Репербан (Reeperbahn), был всегда выделялся в Hafenkrankenhaus. Пациенты представляли собой яркое сочетание в своем составе: нормальные рабочие, которые жили по соседству веками, проститутки, туристы, ремесленники, рокеры, художники и иммигранты. За это время я действительно, многому научился, мог уже многое делать сам, и работа была очень увлекательной. Печальным моментом этого района было то, что многие пациенты возвращались на улицы после лечения. Я следил за некоторыми из них, чтобы вытащить их с улиц - вот что вы делаете, когда являетесь молодым врачом. К сожалению, успех этого ухода с улиц редко был окончательным. Вот почему я стал очень воодушевился, когда в университетской больнице было основано новое отделение, специализирующееся на наркомании. Речь шла не только о физической детоксикации, но и о психотерапевтическом лечении пациентов. С тем чтобы они научились принимать свою болезнь как таковую и оказывать им дальнейшую помощь.
На самом деле он искал друга, а не терапевта.
Александр Шмидт был действительно приятным мужчиной. С его спортивной фигурой и его джентльменским поведением, я смотрел на него как на некий образец для подражания. Безмолвно я любовался им, хотел быть таким же привлекательным, как и он. Будучи фармацевтом, он был для меня почти коллега. Когда я пытался глубже вникнуть в его внутренние конфликты, он не реагировал. Его защита была очаровательной, элегантной и манипулятивной. Он также неоднократно предлагал нам вместе позавтракать или выпить кофе. Он хотел друга, а не психотерапевта - и он не хотел потерять свой грандиозный образ в чьих либо глазах. Заглядывать в сердце нарциссической личности нужно так же осторожно, как хирург работает на открытом сердцем. Если их сказочный замок о них рушится, часто остаются только чувства неполноценности, боли и заброшенности.
Я не понимал тогда, как сильно он обвел меня вокруг пальца, пока после похорон я не поговорил с его женой о ее повседневной жизни. Она с облегчением восприняла смерть Александра, он забирал все силы семьи. Он всегда рассказывал мне, как сильно они с женой поддерживали друг друга в их карьерах. Это правда, что она работала хирургом-травматологом. Но ее ночные и выходные смены в других городах, где она пыталась заработать деньги, которые он тратил на полную катушку, так и не были упомянуты.
"По пятницам я не могу приходить к тебе, потому что я везу сына на уроки фортепиано", - сказал он в начале нашей терапии. И сияюще добавил: "Его учитель думает, что он прирожденный талант." Что он и его сын кричали друг на друга каждый вечер, потому что мальчик не хотел заниматься, он не сказал. Кроме того, его дети не могли ходить в туалет по выходным, потому что он вводил себе наркотик и закрывал туалет изнутри. Он обещал жене, что поговорит со мной о своих рецидивах. Но я узнавал об этом только тогда, когда рецидив был настолько серьезен, что его приходилось госпитализировать.
Частой темой наших встреч было его непринятие. Он часто жаловался, что мужчины в гольф-клубе называли его "русаком" и "Иваном", и не принимал это как шутку, когда он делал что-то глупое или нелепое. "Ублюдки хотят, чтобы я отсюда убрался!" - продолжал он говорить. Типичной чертой нарциссизма является то, что всегда виноваты другие. Проблема не должна и не может быть их виной: Искаженное восприятие так называемого расстройства личности - это попытка справиться и адаптироваться к чему-то неудержимому снаружи. Например, отказ от человека со стороны важных близких, от которых люди зависели в детстве. Таким образом, ребенок строит мир мечты, в котором кажется большим, сильным и любимым, чтобы выдержать отказ от него.
Его биография: немецкий в России, русский в Германии.
Александр Шмидт узнал, что такое обесценивании еще в детстве, живя в Волгограде. Только потому, что он был там "немцем". Город к востоку от Черного моря, на берегу Волги, более известен как Сталинград. В 1943 году Красная армия в нем разгромила немецкий вермахт. Всего погибло более полумиллиона человек, Сталинград стал символом бессмысленных лозунгов о стойкости и массовой гибели людей на войне. Отец Александра Илья сражался в операции "Уран". Но его мать приехала из Германии, поэтому он считался немцем. Правительство следило за его семьей. Его отец, азартный игрок, не нашел своего пути в мирное время. Он снова и снова оказывался в тюрьме. В разрушенном городе мужчины в любом случае пропадали без вести. Александр вырос с бабушкой, работающей сиделкой.
Когда он пошел в старшую школу, он наконец-то получил признание от других. Учителя высоко оценили его способность быстро схватывать материал и хорошую память. В подростковом возрасте, он начал заниматься боксом. Он завоёвывал девушек сочетанием своей мускулатуры, озорной улыбки и поэтической речи. В 15 лет он ворвался домой после школы, бросил книги в угол и закричал: "Волгоград у моих ног! В тот же вечер его мать сказала ему, что переедет в Германию без него. Но она обещала его позже забрать. Когда в день ее прощания она на машине покидала проезжую часть грязных желтых высоток, он плакал как маленький ребенок и так долго, как только мог, бежал за машиной.
Два года спустя бабушка посадила его в поезд. Его мать забрала его на станции в Ганновере, рядом с ней был незнакомец. Новый дом в Германии был большим, теплым и чистым. Однако Александр напрасно искал себе комнату. Когда он вошел в гостиную, наполовину рассерженный, наполовину напуганный, его мать дала ему билет на самолет. "Сегодня вечером ты улетаешь в Швейцарию, - сказала она. - Там есть первоклассная школа-интернат. Они превратят тебя в настоящего академика, а потом ты сможешь заработатать кучу денег." Александр прожил там четыре года и только на Рождество он имел право ездить домой. В 1970-х и 1980-х годах в Германии можно было стать весьма богатым, работая врачом. Набрав высший балл в естественных науках, Александр начал изучать фармацевтику в Ганновере. Он сдал три государственных экзамена в рекордно короткие сроки. Но его матери не пришла в голову мысль организовать праздник по поводу этого. Последующая карьера Александра началась без каких-либо ошибок и нареканий. Он работал в крупной больнице, сотрудничал с властями и в конце концов смог приобрести собственные аптеки. Он познакомился со своей женой во время учебы. Она была изумлена, как она позже сказала, его ослепительной внешностью, его энергией и тем будущим, которое он придумал для них. Когда она познакомилась с его матерью, она уже была беременна.
После похорон Александра я долго разговаривал с его вдовой, которая рассказала мне о своем видении вещей. То, что она рассказала мне, потрясло меня и сформировало тогда мое мнение о том, что терапевт в течение 50-минутной сессии в неделю может наблюдать небольшой - очень субъективный - отрывок из жизни клиента. Поэтому следует внимательно отнестись к тому, что терапевт узнает в терапии. У Александра Шмидта было больше рецидивов, чем я думал. Его недостатки были настолько очевидными, что один из друзей супругов называл его психопатом. Он не получал эмоциональной поддержки от матери даже во взрослом возрасте. " там, где у других людей есть сердце, у моей свекрови кошелёк", - сказала мне его жена позже. Она сформулировала суть проблемы моего умершего пациента. Мать бы лучше заплатила, чем внуков бы обняла. По опыту жены, она казалась холодной и безразличной. Александр с любовью отзывался о своей матери, называя ее такой же сильной, как и монумент «Родина-мать» у него на родине в Волгограде". Когда он сказал мне, что по приезду в Германию у него не было собственной комнаты, он казался спокойным и безмятежным. Похоже, он отказался от боли в связи с этим. "Было не так уж и плохо , ", как она сказал, а в Швейцарии у него было столько возможностей научиться кататься на лыжах, играть на роялях и изучать французский язык.
Какие были ошибки?
Оглядываясь назад, я знаю, что в течение двух лет лечения я был слишком сконцентрирован на его потенциале. И слишком мало видел в его душе большую черную дыру, которая была следствием недостатка любви. Любви, которая так важна для нас, людей. Энергия может быть направлена как на жизнь, так и против жизни. Нарциссическое расстройство сначала подтолкнуло его к карьере, но затем привело к тому, что он все чаще бился о стену. Критика в его адрес оскорбляла его до глубины души. Групповое давление в гольф-клубе и от некоторых знакомых элитарных клубах города заставило его усомниться в собственной высокой самооценке. В его воображении у него была здоровая семья: немецкая женщина, красивая и успешная, идеальные дети . Он избегал жалоб сыновей и в повседневной жизни на работе, дарил дорогие золотые украшения своей жене. Позже я узнал, что у него было время для семьи, только если они позволяли ему публично "блистать", т.е. для самоутверждения, для кормления "великого себя". Дети в школьном театре, его жена на профессиональных ужинах. Чтобы выдержать баланс между "быть и казаться" ему требовалось все больше и больше отдавать от себя. Чтобы выдержать и защитить себя, он употреблял опиаты, играл с огнем в дозировках. Наркомания быстро захватила его.
Были бы более полезными для него терапевтические "родительские отношения"? Возможно, зрелый врач с многолетним опытом работы мог бы дать ему больше энергии, больше "взрослого", в качестве положительной замены матери . Кроме того, я уже знаю, что есть люди, которых ты не можешь спасти. Все это было бы лечебно-медицинским заблуждением собственного величия. Переплетения между терапевтами и пациентами поглощали меня в течение многих лет после его самоубийства. Как главный врач, я лечу многих пациентов от двух до трех месяцев в год. Из-за самоубийства Александра Шмидта я научился интегрировать в терапию друзей и семью, для создания более полной картины о пациенте. И извне, через разговоры с членами семьи, и изнутри. Я спрашиваю себя до сих пор, какую же часть реальности пациента я вижу. Потому что с чего вдруг можно быть уверенным, что то, что пациенты говорят вам, - это (единственная) реальность? Отношения между пациентом и терапевтом - это созданный мир. Каковы реальные повседневные конфликты? Как практикующий врач, вы всегда должны стараться видеть вещи со стороны. Сегодня меня уже ведет некое смирение. Я думаю, более системно, для того, чтобы получить "реалистичную" картину. Мы, терапевты, никогда не сможем постичь "реальную реальность", потому что наш крайне субъективный взгляд и взаимодействие с пациентом уже строит такую действительность за пределами повседневной реальности.