«Да, человек смертен, но это было бы ещё полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чём фокус! И вообще не может сказать, что он будет делать в сегодняшний вечер», – обратился, помнится, иностранец в дорогом сером костюме и в заграничных, в цвет костюма, туфлях к Михаилу Берлиозу и Ивану Бездомному на первых страницах булгаковского «Мастера и Маргариты». И, сладко усмехнувшись, продолжил: «Только что человек соберётся съездить в Кисловодск, пустяковое, казалось бы, дело, но и этого совершить не сможет, потому что неизвестно почему вдруг возьмёт – поскользнётся и попадёт под трамвай!».
Губернатор Кировской области Игорь Васильев доложил Президенту России Владимиру Путину о том, как в Кировской области ведётся работа по снижению смертности населения.
«Мы ввели такую систему для участковых докторов: когда снижается смертность на участке, мы доплачиваем довольно-таки серьёзные цифры – до десяти тысяч рублей», – поведал, в частности, Игорь Владимирович, – немало удивив, надо полагать, своего собеседника, который за восемнадцать лет руководства страной не додумался до столь простого решения её главной демографической проблемы.
В конкретику, к счастью, умудрённый опытом губернатор углубляться не стал – вовремя, видимо, сообразив, что Президент, вникнув в подробности, может и трёпку задать. Но – обо всём по порядку.
Министерство здравоохранения Кировской области установило с 1 августа 2018 года стимулирующую надбавку для врачей за снижение уровня смертности на прикреплённом участке в размере пяти или десять тысяч рублей – в зависимости от того, насколько снизилось число умерших на участке за предыдущий месяц. Как пояснил зампред облправительства Дмитрий Курдюмов, данное распоряжение распространяется на работников областных государственных учреждений, подведомственных минздраву, при условии, что численность прикреплённого взрослого населения на терапевтическом участке должна быть не менее 1700 человек, а на участке врача общей практики – не менее 1500.
«Показатели по смертности на участках будут контролироваться не субъективно, а браться только из медицинской информационной системы. Мы можем это делать, потому что мы продвинуты информационно, – отметил далее Дмитрий Александрович. – У нас хорошо работает МИС, и мы должны задействовать эту систему для достижения показателей по снижению смертности и увеличению продолжительности жизни. Тем самым мы создаем систему стимулов и мотиваций для участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики».
Что ж: доходчивей, чем Дмитрий Курдюмов, этапность и значимость нового распоряжения облминздрава, наверное, не смог разъяснить бы никто. Единственное, что осталось после его разъяснения за кадром – это, собственно, сам принцип подсчёта динамики уровня смертности. В статистике, к примеру, сравнивать рекомендуется сопоставимое с сопоставимым: август 2017 года – с августом 2016-го, а второе полугодие 2018-го – со вторым полугодием 2017-го. И свои данные по смертности Федеральная служба государственной статистики публикует именно в таком формате.
Меж тем как в иных нынешних ведомственных отчётах март запросто сравнивают с сентябрём, а третий квартал – с первым, игнорируя тот факт, что многие показатели – причём не только медицинские или погодные, но и производственные – имеют выраженный сезонный характер. А так как минздрав в Кировской области не простой, а «информационно продвинутый», то и смертность в нём считают, надо полагать, именно так, «по-продвинутому» – в процентах к предыдущему месяцу. Так что ссылки на данные Росстата здесь и далее я буду делать лишь факультативно – для понимания общей картины.
Итак: по данным Росстата, за период с 1 января до 1 октября 2018 года в Кировской области умерли 14550 человек – на 421 человека (+3,0%) больше, чем за аналогичный прошлогодний период. Из них 48,0%, или 6985 человек скончались от болезней системы кровообращения (+0,1% к прошлогоднему уровню); 15,6%, или 2269 человек – от злокачественных новообразований (+2,9%); 8,4%, или 1215 человек – от внешних причин (на уровне прошлого года); 4,6%, или 671 человек – от болезней органов пищеварения (+2,9%) и 4,0%, или 576 человек – от болезней органов дыхания (+12,5%). Среди внешних причин смерти лидировали самоубийства (283 человека), случайные отравления алкоголем (126) и ДТП (113). Семьдесят один житель Кировской области был убит, а шестьдесят девять утонули. На суммарную долю всех остальных причин (инфекционных и паразитарных болезней, доброкачественных новообразований и т.п.) пришлось 18,4%.
По существующей классификации, все причины смерти делятся на предотвратимые (регулируемые) и непредотвратимые, при этом список предотвратимых причин – по мере внедрения новых методик лечения, высоких технологий и инновационных препаратов – постоянно расширяется и потому может сильно различаться в развитых и неразвитых странах, а в пределах, к примеру, России – в регионах с высоким валовым региональным продуктом (ВРП) на душу населения и в регионах с низким. К полностью непредотвратимым относят смерти от таких заболеваний, как рассеянный склероз или акушерская эмболия, к полностью предотвратимым (регулируемым) – все внешние причины смерти.
Из всего списка регулируемых причин смерти, по той же классификации, силами системы здравоохранения – без вовлечения других ведомств и общественных организаций – может регулироваться лишь определённая часть. Оно и понятно: ни на число самоубийц, ни на число утопленников или погорельцев врач-терапевт при всём своём желании и опыте повлиять не способен. И, наоборот: при правильно организованной системе профилактики, ранней диагностики и слаженной работе различных медицинских служб смертность от таких недугов как язва желудка и двенадцатипёрстной кишки, холецистит, аппендицит, грыжи, хронические ревматические болезни сердца и некоторые злокачественные образования (кожи, полости рта, молочной железы, шейки матки, мужских половых органов и т.п.) может быть практически полностью искоренена.
В целом, по оптимистичным оценкам, на современном уровне развития российской медицины в регионах с высоким ВРП на душу населения врачи способны предотвратить до 30% смертей у мужчин и до 20% – у женщин, а в регионах, где ВРП невысок – порядка 15% на круг: именно эту цифру называл в своё время экс-министр здравоохранения России Юрий Шевченко. Соответственно, если в 2017 году при отлаженной работе системы здравоохранения в Кировской области (а по ВРП на душу населения мы в России, увы, 68-е) умер 18561 человек, то как минимум 3275 кировчан остались в живых исключительно благодаря качественной и доступной медицинской помощи, потому как иначе этот мир за год покинули бы не меньше 21836 жителей региона.
Итак: городской участковый врач-терапевт, который добросовестно выполняет все утверждённые в его медучреждении критерии оценки деятельности, намерен ко всем уже имеющимся у него стимулирующим надбавкам приплюсовать ещё одну – за снижение уровня смертности на своём участке. Что он знает? Он знает, что за прошлый год 86 его подопечных, несмотря на все его старания, ушли в мир иной, а до конца нынешнего года – исходя из общерегиональной тенденции – к ним присоединится ещё 89 пациентов из оставшегося числа. Причём снизить эту цифру врач не сможет, даже если прыгнет выше головы, поскольку процент предотвращённых смертей растёт только вслед за внедрением новых методик лечения, высоких технологий и инновационных препаратов, а никак не наоборот. Стимулирующая же надбавка сама по себе ни методикой, ни технологией, ни препаратом не является.
С другой стороны, если наш терапевт совсем уж не станет ничего предпринимать, то его пациенты так и будут умирать случайным образом в среднем по 7,4 раза за месяц и максимум, на что он сможет рассчитывать – это нулевая динамика смертности в течение одиннадцати месяцев и негативная – в тот месяц, когда скончаются «дополнительные» трое больных. Вожделенная же надбавка в полном объёме пролетит над ним, как та фанерка над Парижем, и помашет ему всеми своими ста двадцатью тысячами рублей. А это большие деньги не только по меркам кировского терапевта, это большие деньги вообще.
Как же быть? А быть очень просто. Никто ж не требует, чтобы смертность на участке нашего терапевта была снижена по итогам десятилетия или года, нет: стимулирующие надбавки выплачиваются по итогам месяца. И если он не способен снизить общее годовое число смертей, то оптимизировать их последовательность ему вполне даже по силам. Чтобы те, кому пришло время покидать наш бренный мир, покидали его абы как, а по графику. Пусть в январе их будет, скажем 11, в феврале – 10, в марте – 9 и так далее вплоть до декабря, в течение которого не умрёт никто. Общей ситуации это ни в коем случае не изменит – зато наш терапевт сможет как минимум с февраля по декабрь, то есть одиннадцать раз претендовать на стимулирующую выплату. Сто десять тысяч, конечно, не сто двадцать – но всяко больше, чем ничего.
При этом травить кого-либо мышьяком или душить подушкой нашему доктору вовсе не потребуется, выбросьте это злодейство из головы. И химичить со свидетельствами о смерти – тоже, тем более что это невозможно. Всё, что нужно – это своевременно подтягивать или ослаблять вожжи в соответствии с помесячным графиком и не более того. Вжиться в роль, блестяще исполненную Биллом Мюрреем в незабываемом «Дне сурка». Помните, как герой фильма настойчиво спасал от смерти старенького попрошайку? «Почему он умер?», – кричал он на медсестру. «Он просто умер. Потому что пришёл его срок», – объясняла ему та, но слышала в ответ: «Нет, только не сегодня!».
Согласен: на следующий год, если выплату надбавки не отменят, график смертей надо будет слегка пересмотреть, увеличив число январских. В дальней же перспективе уже подавляющему большинству потенциальных покойников придётся жить долго и счастливо и умирать в один день. Если, конечно же, к тому времени ничего не изменится.
К счастью, измениться к тому времени может и должно очень многое – как в плане совершенствования системы стимулирования, так и в плане кадрового обновления в социальном блоке кировского правительства. Почему я так думаю? Начну с того, что губернатор Игорь Васильев в июне 2018 года подписал постановление №294-П, которым утвердил изменения в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи – и в том числе установил целый ряд целевых значений критериев её доступности и качества. Список этих критериев довольно обширен – и многие из них, к сожалению, глубоко внутриведомственны и легко подгоняемы под требуемый результат. Однако и меж них нашлось место для пары действительно важных, ключевых показателей, исказить которые физически невозможно, поскольку их исчислением занимается сразу несколько специальных служб.
Первый из них – это уровень смертности, который, судя по документу, в 2018 году не должен превысить отметку в 14,8 случая на 1000 жителей – и который по итогам девяти месяцев уже шкалит за отметку в 15,2 (+3,7% к аналогичному прошлогоднему показателю). А второй – это уровень младенческой смертности, который сегодня у нас составляет 4,5 случая на тысячу новорождённых (+25,0% к аналогичному прошлогоднему показателю), меж тем как должен бы составлять всего 4,1.
Контроль над выполнением постановления №294-П – а, значит, и над достижением всех целевых показателей, – возложен губернатором персонально на зампреда Дмитрия Курдюмова, равно как, надо полагать, и ответственность за недостижение и невыполнение. При этом, принимая решение о наложении взыскания, Игорь Васильев, надо полагать, обязательно учтёт, что его «продвинутый» зам не просто организовал бессмысленную раздачу денег, но ещё и уговорил его доложить об этом Владимиру Путину, превратив тем самым Игоря Владимировича в объект насмешек федерального масштаба.
Обратят рано или поздно своё внимание на странную, мягко говоря, стимулирующую выплату и органы финансового контроля, тем более что речь идёт о деньгах сугубо бюджетных – пусть даже на чём-то сэкономленных. И, например, аудитору Счётной палаты – с точки зрения результативности и эффективности расходования бюджетных средств – будет довольно трудно понять, почему по итогам августа 2018 года 68 врачей получили из областного бюджета по 10 тысяч, а 122 – по 5 тысяч рублей за снижение смертности, если число умерших в Кировской области по итогам этого месяца (1535 человек) оказалось на 5,9% больше, чем по итогам аналогичного прошлогоднего (1450).
И, главное, почему год назад, когда выплат не было, смертность снижалась, а когда они появились – пустилась в рост? Правоохранителям же и вовсе сам бог, что называется, велел заинтересоваться ситуацией, когда группа лиц с использованием своего служебного положения вовлекает сотни кировских врачей в получение денег за совершение действий (снижение смертности), совершить которые те не имеют реальной возможности. Что, на мой взгляд, попахивает, во-первых, незаконной организацией лотереи (читай: азартной игры), а, во-вторых, простите, банальным мошенничеством.
В любом случае, маяться этой фигнёй нашему педиатру, чтобы до самой пенсии, точно не придётся. Зампред-другой – и вся эта история с надбавкой за смерть забудется, как кошмарный сон. И кировские врачи снова смогут спокойно, с чувством, толком и расстановкой заняться любимым делом – профилактировать и лечить своих пациентов, чтобы те жили долго и счастливо и…
И всё.