Помните выражение "Око за око"? Смысл понятен и казалось бы, добавить тут нечего. Буквальное когда-то, сегодня это выражение имеет чаще всего фигуральный смысл. Но не всегда. Иногда глаз за глаз и вправду отвечает. И не просто отвечает, а страдает. Один - за другой. Давайте по порядку.
По данным Международного агентства по профилактике слепоты (есть такое), около 300 миллионов человек страдает теми или иными нарушениями зрения и примерно 40 миллионов из них - полностью слепы. Причём, считается, что более 75% всех случаев слепоты можно было бы избежать, в случае своевременного и адекватного лечения и профилактики. Профилактики осложнений уже пролеченного заболевания, так и - профилактики возможных причин возникновения слепоты. Например - травматизма.
По статистике, в России, травмы глаза составляют около 2% от общего количества травм. Кто из нас хотя бы раз в жизни не травмировал глаз? Чаще всего - это соринка, которая попала во время работы или просто с ветром. Обычно (и это хорошо), всё ограничивается неприятными ощущениями. Когда мы понимаем, что сами с проблемой справиться не можем, мы идём к врачу. Кому-то помогут в поликлинике, а кто-то будет получать помощь в стационаре. Всё зависит от степени травматизации.
Глазные отделения переполнены. Примерно 40% больных офтальмологических стационаров составляют пациенты с травмой глаз. Дети и взрослые, женщины и мужчины. В разном соотношении, но с той или иной степенью вероятности потери зрения.
Ежегодно органы зрения травмируют примерно 1% населения земного шара. Нас около 7,5 миллиардов. 1% это - 75 миллионов. Травма - травме рознь. Не всякая травма к слепоте ведёт. Тем не менее, примерно в 5% случаев травма глазного яблока ведёт к его энуклеации (удалению). 5% от 75 миллионов - 3 750 000. Пусть - 3,5 миллиона, пусть - 3. И это каждый год...
И это только от травм.
Ладно, скажете вы, всё это прискорбно, но причём тут "Око за око"? Не забыли с чего начался весь этот разговор?
Интересная штука - наш глаз. Со всех сторон - интересная. И в плане эволюции (вообще отдельная тема), и в плане заболеваний, и в плане лечения. Есть ещё один момент, который всегда нужно учитывать, но об этом немного позже.
Как вынужденная мера, удаление глазного яблока составляет 3-4% от всех офтальмологических операций. Первому упоминанию о подобной операции уже 463 года и произведена она была Ланге (J. Lange) в 1555 году. В наше время выбор методики операции, а их несколько, - диктуется не прихотью хирургов, а причиной возникновения проблемы и возможным её исходом.
Энуклеация, эвисцерация, экзентерация... Не слышали? Честно говоря, и я раньше не слышал. Давайте вместе разбираться.
Когда удаляют глазное яблоко со всеми его оболочками, это - энуклеация. Затем, из оставшихся нервов и мышц формируют опорнодвигательную культю для будущего импланта. Ушивая специальным способом мышцы и оболочки, формируют и конъюнктивальную полость, в которую и будет помещён имплант.
Если удалили только содержимое глаза, при этом оставив наружную (фиброзную) оболочку - склеру, говорят о эвисцерации.
Имплант вставляется непосредственно в "освободившийся" склеральный мешок.
Ещё есть экзентерация - когда "вылущивается" всё содержимое глазницы, до костных стенок. Экзентерация используется при злокачественных опухолях глаза и глазницы.
Из вышеописанного, понятно, что самая щадящая операция - эвисцерация. Полностью сохраняется мышечный аппарат, инервация, а имплант помещается в естественная полость. Всё это обеспечивает наилучшие условия для подвижности искусственного глазного яблока. И с косметической точки зрения этот метод получше. Зачем же тогда те - более травматичные способы?
Экзентерация используется при онкологии и поэтому пояснений не требует.
А вот, энуклеация - другое дело. Почему? - Скоро всё узнаете.
Произошла травма глаза. Больного прооперировали. Казалось бы - всё. Не всегда.
Оказалось, что травма одного глаза, может со временем, привести к развитию патологического процесса в другом - интактном. Такое "бинокулярное" поражение органов зрения, называется симпатической офтальмией.
Самое интересное, что в здоровом глазу может развиться заболевание, которого и в "зачатке" не было. Мало того, всё это, со временем, может привести к плачевному результату - больной может ослепнуть. А название такое обнадёживающее: Симпатическая...
Заболевание редкое. Всего 1-2 случая на 1000 глазных травм и не всех, а - с проникновением.
В 1583 году Constantinius Cephales описал больного у которого воспалительный процесс возник в парном глазу, после травмы другого.
В 1835 году, шотландский офтальмолог Уильям Маккензи (1791 – 1868), автор одного из первых британских учебников по офтальмологии, описал 6 клинических случаев этой патологии и ввёл в обиход термин "ophthalmia sympathica».
В те времена симпатическая офтальмия приводила к развитию слепоты в 80% случаев. Антибиотики, гормоны, цитостатики и всё остальное, появились значительно позже. Несмотря на такой мощный арсенал, симпатическая офтальмия и в наше время в 10 - 15 % случаев, заканчивается полной потерей зрения. Вот и выбирай: сохранить травмированный глаз или перестраховаться и удалить его, прежде, чем пострадает парный. "Перестраховаться" - не очень удачное выражение, но передаёт суть проблемы. Врач, прежде, чем решиться на эту инвалидизирующую операцию очень много "за" и "против" взвесит.
Как всё начинается: Через некоторое время после операции, больного начинает тревожить второй глаз. Не больной и не травмированный прежде.
(С одной стороны, если операция прошла относительно недавно, это - неплохо, т.к. всё можно связать между собой. А вот если прошло лет 10 или больше, такая мысль может сразу в голову и не прийти)
Появляются гиперемия, слезоточивость, светобоязнь, «мушки» перед глазами, снижение остроты зрения... Самое главное, что все эти признаки могут появляться постепенно, исподволь. Больной в начале и внимания может не обратить (хотя, обычно и по понятным причинам, те у кого остался один глаз, ко второму очень трепетно относятся).
Иридоциклит, или увеит, или хореонретинит... протекать всё может по разному.
Давайте так договоримся: мы не будем в клинические особенности вдаваться. И сложно, и долго. Да и тема сегодня другая. Главное - понять, что на фоне казалось бы пролеченного случая, может развиться заболевание (причём совершенно иное), парного органа, который никаким образом, до этого не был затронут. А затем, это новое заболевание может стать причиной развития слепоты в этом здоровом ранее глазу. "На пустом месте". (повторяюсь, ну и ладно)
В общем, если один глаз был травмирован и прооперирован, но после операции возникло какое-то вялотекущее воспаление, - нет гарантии, что второй глаз останется здоровым.
Есть ещё один момент. - Сроки появления первых признаков или, если можно сказать - "инкубационный период". Здесь тоже всё запутано. Первые признаки патологии в здоровом глазу могут появиться в период от 2х недель до нескольких десятков лет! после травмы или операции.
Некоторые интересные наблюдения:
- Вялотекущее, не гнойное воспаление возникшее в здоровом глазу, должно сразу насторожить врача. Это мы поняли. А вот, если после ранения или после операции в травмированном глазу начался гнойный процесс, т.е. воспаление протекает остро, скорее всего второй глаз не пострадает (имеется ввиду - симпатическое воспаление)
- Пониженное глазное давление может быть признаком надвигающейся симпатической офтальмии и наоборот.
- Не каждая травма может стать причиной этого заболевания. Чаще всего, это проникающее ранение, затрагивающее ту зону лимба, к которой прилежат внутренние оболочки.
- Немаловажным фактором, является время обращения за помощью при получении травмы. Желательно, чтобы квалифицированную помощь пациент получил в течении первых суток. Осложнение может возникнуть и после плановых операций (катаракта) - тоже своего рода травмы.
Так в чём же причина? Почему всё это происходит?
С тех времён, когда Маккензи ввел диагноз "ophthalmia sympathica", было выдвинуто и опровергнуто множество различных теорий возникновения и развития этого заболевания.
В начале думали, что причиной развития воспаления является какой-то не выявленный на тот момент, микроорганизм (выявить его на самом деле не могли, ибо - не было никакого микроорганизма). По той же теории, этот микрорганизм по зрительным нервам перебирался на другой глаз и вызывал воспаление и там.
(Кстати, инфицирование, как этиологический или причинный фактор, всё же может рассматриваться. Тот же туберкулёз, например. Но в этом случае механизм развития заболевания другой.
Клинику симпатической офтальмии может напомнить и инфицирование глаза вирусом герпеса, но только напомнить и это временно).
Нейрогенная, метастатическая, циллиарная, риккетсиозная, анафилактическая, инфекционно-аллергическая... Каких только теорий не было. Выдвигались, рассматривались и отвергались.
Ну и что вы думаете? В чём причина?
Тем, кто прочитал последнюю заметку про аутоиммунные заболевания, наверное легче будет понять.
Да, причина - аутосенсибилизация. Хотя, если честно, и эта теория многое, но не всё объясняет. Но так, как на сегодня она - основная, мы тоже будем её придерживаться. Вы не против?
В общем, в ответ на повреждение глаза и воспалительный процесс в нём, наша иммунная система начинает, как и положено, реагировать. Второй глаз - идентичен первому (если не принимать во внимание, что один - левый, а другой - правый (шутка) ) и антитела начинают "бомбить" заодно и его , а точнее - сетчатку, пигментный эпителий и увеальный тракт. Развивается воспаление. Но, уже по другим причинам.
Дальше вы знаете. Сами понимаете - всё это очень упрощённо. И первое, что нужно сделать - убрать источник сенсибилизации и тем самым остановить саморазрушение.
Конечно, если есть возможность сохранить хотя бы часть зрения в травмированном глазу, нужно бороться за него всеми имеющимися способами.
Если же шансов сохранить зрение нет, то - учитывая вероятность развития аутоагрессии, глазное яблоко нужно удалить полностью, включая задний полюс и все оболочки (фиброзные и сосудистые). - Та самая энуклеация.
Сложное заболевание и лечащему врачу не просто.
Стопроцентных клинических признаков, подтверждающих грядущую катастрофу нет. Нет и лабораторных тестов подтверждающих или опровергающих возможность развития этой самой аутосенсибилизации. Всё решает врач - офтальмохирург, основываясь на характере травмы, качестве оказанной первичной хирургической помощи, клиники. Не последнюю роль играет его личный опыт и интуиция.
И если всё таки второй глаз воспалился, - начнётся лечение длительное и сложное. И чем быстрее оно начато - тем лучше. Гормоны, цитостатики, антибиотики, противовирусные препараты, физиотерапия. Теперь - до победы. Если повезёт...
А везёт, как мы выяснили примерно в 85 случаях из ста.
Специфической профилактики возникновения и развития симпатической офтальмии нет. Можно посоветовать своевременно обращаться к врачу.
В каком-то смысле профилактикой можно назвать общепринятые правила техники безопасности на производстве, в быту.
Вот, пожалуй и всё.
Ну и энуклеация. Она тоже иногда бывает профилактической.
PS Когда бы ни была нанесена травма глазному яблоку, всегда остаётся шанс для развития "ophthalmia sympathica». А запускающим моментом может стать даже удар мячом.