С депрессией связано много заблуждений и недопониманий. Кто-то называет депрессией всё подряд, а кто-то в неё наоборот вообще не верит. Что же такое депрессия, как лечится, и как за ней уследить, расскажет Иван Чистяков, клинический психолог, автор паблика ВК "не.психология".
Оператор: Александр Захарченко.
Монтаж и дизайн: Алла Пашкова.
Стенограмма: Алла Пашкова.
Благодарим за поддержку
Andrey Kravtsov
Евгений Цыкало
DemetriusXXI
Vladimir Kondratenko
Mustard_Lolipop
Alexey Buzmakov
Владимир
Timofei
Alexander Chebukin
Вы тоже можете нас поддержать по ссылкам:
https://www.youtube.com/channel/UC5zpCvdM7XacCb1ezv2CXSg/join
https://boosty.to/sciteam
https://www.patreon.com/join/sciteam
Здравствуйте, меня зовут Чистяков Иван. Я клинический психолог и автор паблика “не.психология”.
По DSM-5 (диагностическому и статистическому руководству, которое принято Американской психиатрической ассоциацией) депрессия — это психологическое расстройство, основным симптомом которого является снижение настроения на протяжение двух недель подряд. Помимо этого в депрессивное расстройство входят ещё симптомы: бессонница (человек может очень долго засыпать или очень рано просыпаться), либо наоборот повышенная сонливость, изменение аппетита, потеря удовольствия от жизни и общее снижение активности, в том числе физической. Человек, которому ставят “депрессивное расстройство”, может буквально лежать целыми днями.
Существует два основных подхода к лечению депрессии. Первый вариант — это лекарственная терапия. Несмотря на то, что это очень спорная теория, но она существует: депрессия связана с изменениями в биохимии мозга. Соответственно, существуют препараты, которые пытаются скорректировать это. Это очень спорное утверждение. На самом деле до сих пор нет очень строгих доказательств этому. Все доказательства, которые на данный момент существуют, — это больше доказательства того, что в клинических испытаниях, если давать людям определённые препараты, то вроде как у них с большей вероятностью, чем у группы плацебо, происходят какие-то изменения.
Существует много групп лекарственных препаратов. Когда человек приходит с депрессивным расстройством к психиатру, то процедура обычно в итоге выглядит как буквальный перебор препаратов. В этом плане, если когда-нибудь вы или кто-нибудь из ваших знакомых столкнётесь с депрессией, и вы начнёте обращаться за помощью, просто учитывайте, что это абсолютно нормально, если вы придёте к психиатру, вам выпишут препарат, и с первого раза ничего особо не будет происходить. Вы можете принимать препарат, если вам не помогает, просто приходите к психиатру, говорите, что как-то не особо работает, он выписывает вам новый. Повторять до победного конца.
Основные последствия, которые за собой это несёт, — это усиливается деморализация пациента. Потому что это на самом деле очень тяжело, когда у тебя и так проблемы, потому что зачастую депрессия, в силу того, что это снижение активности, за собой влечёт повышенные долги в учёбе и на работе какие-то проблемы, с деньгами проблемы, с жилищными условиями, социально-экономический статус ухудшается. Приходишь к врачу, доверился, что я сейчас приду, и всё будет лучше, но статистически не с первого раза становится лучше. Средний пациент где-то три разных варианта фармакотерапии пробует, прежде чем что-то начинает работать.
В плане физиологических побочных эффектов есть процедуры, как аккуратно прекращать приём препаратов, чтобы минимизировать какие-то побочные эффекты. При этом у антидепрессантов есть свои побочные эффекты. Это неизбежное свойство любого лекарственного препарата. Если у него есть какой-то основной эффект, то так или иначе будет взаимодействовать с другими системами организма. В целом это процедура, у которой, наверное, есть какие-то риски, но это стандартная процедура, и она считается золотым стандартом терапии наравне с психотерапией.
Психотерапия при депрессивном расстройстве — это не совсем то, что показывают в сериалах, что это просто прийти раз в неделю на кушетке полежать и поговорить с доктором о своих снах. Все варианты психотерапии с клинически доказанной эффективностью при депрессии в совокупности известны как когнитивно-поведенческая терапия.
Существуют три основных варианта когнитивно-поведенческой терапии при депрессии. Первый вариант — это когнитивная терапия. Когнитивная терапия исходит из того, что депрессивные симптомы поддерживаются тем, что называется дезадаптивными убеждениями, мыслями (в разных переводах по-разному называется). Смысл в том, что человек при депрессии нереалистично оценивает собственные текущие возможности, собственные перспективы в будущем, отношение окружающих людей к нему. И соответственно это толкает его избегать контактов с окружающими, толкает его избегать каких-то возможностей, чем он мог бы заниматься. Например, если вы убеждены, что у вас не получается рисовать, очень сложно в таком контексте, в контексте этих мыслей пытаться рисовать. Соответственно эта активность очень быстро умирает. И если вы до начала депрессивного расстройства были профессиональным художником, после того, как вы разочаруетесь в своих способностях рисовать, скорее всего ваша карьера начнёт ухудшаться, что будет поддерживать ваш депрессивный симптом. Потому что при депрессии очень легко вести себя так, чтобы ещё и оправдывать собственные негативные убеждения.
Второй вариант называется поведенческой активацией. И в какой-то мере он на практике пересекается с когнитивной терапией. Даже есть исследование про то, что на самом деле типичная когнитивная терапия на 80% состоит из поведенческой активации, а на 20%, собственно, из когнитивной терапии. Смысл поведенческой активации как раз в том, что депрессия поддерживается тем, что просто выпадают какие-то активности, которые раньше человеку позволяли проявлять себя как-то, почувствовать какое-то удовольствие от жизни, а сейчас по разным причинам, может у него мысли какие-то появились, может как-то окружающие стали по-другому реагировать, он перестал это делать. Соответственно, это поддерживает то, что теперь ему просто нечем заняться, кроме как лежать дома и страдать. Не в том плане, чтобы он просто мог бы встать и пойти что-то делать, и таким образом почувствовать себя веселее, а что есть какие-то объективные причины, почему он больше не может это делать. Смысл терапии в том, чтобы разобрать, что изменилось в обстановке, что мешает ему заниматься тем, что раньше приносило ему удовольствие. Например, если взять того же художника, который перестал рисовать, могло измениться то, что стандарты в индустрии изменились, например, он перестал им соответствовать. Когда-то пару лет назад он вложился не в те навыки, и сейчас его навыки оказались не особо релевантными. Теперь ему нужна какая-то помощь с тем, чтобы получить новые навыки. Но при этом, в силу того, что он оказался аутсайдером в индустрии, коллеги не особо заинтересованы в том, что ему с этим как-то помогать.
Третий вариант клинически доказанный при депрессии — это терапия принятия ответственности. Терапия принятия ответственности исходит из того, что сами по себе депрессивные переживания — вот это вот ощущение заброшенности, плохое настроение, ощущение одиночества, — сами по себе это нормальные переживания. Но в силу того, что мы живём в мире, где уже сто лет существует психиатрия и психотерапия, эти ощущения постепенно превратились в патологию, в том плане, что как только люди начинают чувствовать что-то подобное, они сразу же начинают беспокоится, что с ними что-то не так, и это парадоксальным образом ещё ускоряет, продлевает любое возможное их страдание, которое у них могло быть. Просто полежать вечер погрустить на тему того, как тяжело быть мной, что я два года назад неправильно выбрал навыки, и теперь не могу найти себе какую-то интересную работу. Ну полежал вечер и ладно. Но сейчас бывают ситуации, когда человек просто замечает за собой, что он грустит, он уже начинает относиться к этому, что что-то идёт не так, и в том числе он может занимать такую своеобразную надпозицию, отстранённую позицию, что теперь он человек с депрессивным расстройством, и соответственно это влияет на его карьерные перипетии, он может избегать, например, каких-то вариантов взаимодействия с коллегами, друзьями, с близкими, с такой логикой, что на мне такая своеобразная метка психически больного человека, что я немного такой прокажённый, я теперь не могу ни с кем взаимодействовать, не могу строить какие-то карьерные планы, потому что теперь я человек, у которого бывает депрессия, кому такой нужен. И соответственно избегает контактов, что пересекается с поведенческой активацией, что как бы один из элементов, почему человек перестал взаимодействовать с коллегами, например, это потому что есть общественное давление, что, если ты успешен в профессии, ты должен быть счастливым. Если ты не совсем счастливый, ты, соответственно, уже не можешь быть успешным в профессии. И приходится разбирать вот эти вот тоже социальные обстоятельства, что сейчас мы живём в мире, где есть давление, чтобы быть счастливым, чтобы быть успешным и чтобы быть продуктивным постоянно, 24/7, без остановки.
В России официально есть только психиатры и психотерапевты. На Западе в то же время существует отдельная специальность психологи-психотерапевты. Это психотерапевты, которые прошли психологическую подготовку, и они больше компетентны в психотерапевтической помощи. Потому что психиатры и психотерапевты — это всё же врачи, больше изучали внутренние болезни, фармакологию, соответственно они больше компетентны в том, чтобы выписывать препараты.
Сам врач-психотерапевт обычно не выбирает между тем, чтобы давать фармакотерапию или психотерапию, с точки зрения врача можно и то, и то давать. Можно назначать какие-то препараты пить и одновременно проходить психотерапию. Но при этом, на самом деле, доказательств того, что это особо нужно, нет. Есть клинические испытания, в которых проверяли, например, работает ли психотерапия в сочетании фармакотерапией лучше, чем просто одна психотерапия или плацебо. И у групп — у одной психотерапия, у другой фармакотерапия — примерно такие же шансы, как у группы, где и то, и то вместе давали. Если вы придёте к врачу-психотерапевту, и он будет проводить и фармакотерапию, и психотерапию, в какой-то мере это двойная оплата, но статистически ваши шансы на улучшение остаются такими же. Это просто учитывать нужно. Опять же, исходя из результатов клинических испытаний, известно, что фармакотерапия и психотерапия с одинаковой вероятностью дают положительный исход. Когда вы выбираете между фармакотерапией и психотерапией, это больше вопрос стоимости и доступности.
Люди с депрессией зачастую не в первые пять минут депрессии приходят. Средний стаж клиента психотерапевта (стаж в плане депрессии, профессиональный жаргон пошёл) — это примерно два-три года. Люди в среднем три года живут с депрессивным расстройством, прежде чем они доходят всё же до психотерапевта. Это тоже растягивает в определённой мере психотерапию, потому что у вас проблемы уже очень долго длятся. Даже если когда-то было просто депрессивное расстройство, теперь это депрессивное расстройство, и все друзья отвалились, и я теперь не могу никуда выходить на улицу. Всякие начинаются осложнения.
Если резюмировать: выбор между психотерапией и фармакотерапией — это не то, что нужно делать вам. Вы можете просто обратиться к специалисту, который кажется вам приятным, компетентным, доступным, что он просто близко к вам географически находится. И там специалист сам уже разберётся, какую стратегию вам подобрать. При этом нужно учитывать, что к какому бы специалисту вы не обратились, дайте ему какой-то кредит доверия своеобразный. Ему нужно два-три месяца хотя бы, чтобы вообще с какой-то вероятностью вам помочь. Потому что психологические расстройства — это вещь, которая, к сожалению, пока что не лечится за один сеанс или один приём у врача. И к психиатру, и к психотерапевту нужно будет ходить продолжительно время. С психиатром обсуждать, помогает ли лекарство, и подбирать новые, если побочные эффекты, подбирать более удачные варианты антидепрессантов. С психотерапевтом это соответственно разбирать вот то, что обсуждали про когнитивную терапию, поведенческую активацию и терапию принятия ответственности, то есть что изменилось в вашем образе жизни, какие обстоятельства изменились, что теперь прежний образ жизни невозможен — это тоже требует времени.
Есть стандартные симптомы: сниженное настроение на протяжении двух недель, резкое изменение во сне (либо стали хуже засыпать, либо стали очень рано просыпаться, либо вы стали гораздо больше спать чем обычно), изменения в аппетите, изменение в целом в удовлетворённости жизнью. Другая проблема. Вот две недели у вас сниженное настроение, и люди часто сталкиваются с проблемой, что они начинают думать, достаточно ли у меня снижено настроение было последние две недели, чтобы назвать это прям депрессией. Потому что они, например, могут подобрать какое-то объяснение, что у него просто был завал на работе или кошка умерла, что-то такое. И такие: “Нет, это не депрессия. Вот у людей есть реальная депрессия, у меня не депрессия”. Это абсолютно нормально, если у вас было снижено настроение и вы просто на всякий случай сходите к специалисту и спросите его, всё ли в порядке, стоит ли мне как-то беспокоится. Потому что статистически все люди в жизни проходят через депрессивное расстройство. Даже если сейчас у вас нет депрессии, когда-нибудь у вас будет депрессия, поэтому просто записаться к кому-нибудь специалисту и начать с кем-то общаться, проверять периодически, консультироваться, просто рассказывать, что вот я последние две недели вот так вот жил, стоит мне беспокоится, похоже ли на депрессию? Если не похоже, специалист скажет, что не похоже, не с чем работать. Если это похоже, наберётся на депрессию, он скажет, давайте лечить.
Мой совет: попробуйте перефразировать этот вопрос “Как мне понять, что у меня депрессия?” в то, что “Даже если сейчас у меня нет депрессии, когда-нибудь она у меня будет, поэтому мне лучше периодически всё равно ходить общаться со специалистами и рассказывать им о своём самочувствии, чтобы они решили этот вопрос, есть у меня депрессия или нет”. Потому что есть всякие аспекты. Если у вас уже депрессия, вам может быть тяжело понять, что у вас депрессия. Вы можете тратить время на то, чтобы объяснять себе, что то, что со мной происходит, не депрессия, потому что у меня есть какие-то объективные причины, почему это со мной должно происходить. Может быть тяжело учитывать, насколько долго у вас снижено настроение и всякие такие вещи. Со специалистом поговорить всегда лучше, чем сидеть самостоятельно пытаться что-то определять.
Другие заболевания могут давать симптомы, которые похожи на депрессию. Например депрессивный симптом бывает при заболеваниях щитовидной железы. Но они также бывают при таком огромном списке заболеваний, что начинать диагностику с этого просто было бы странно. Если взять статистически вероятность, что мы проведём сейчас общие анализы и найдём заболевание, которое вызвало депрессию, она настолько низкая, что я в этом плане, когда работаю, зачастую просто игнорирую эту возможность. Статистически это было бы странно тратить время клиента на то, чтобы он сейчас ходил неделями сдавал все-все-все анализы на свете. Потому что это очень огромный список анализов нужен ради микроскопической вероятности, что может быть супер-простое объяснение у этого есть,что у него витамина D мало. Такое бывает. Но чисто статистически это очень странная вещь получается.
Если вы видите симптомы депрессии у своего знакомого, то вам нужно учитывать, что одна из особенностей депрессии — это сниженная активность. То есть если вы просто скажете человеку с депрессией: “Иди запишись к специалисту”, есть все шансы, что он этого не сделает и это абсолютно нормально. Это не значит, что у него не настоящая депрессия, или он саботирует лечение. Это специфика расстройства. На самом деле вы можете найти специалиста и начать с ним переговоры на тему, что я знаю, что есть человек, у которого есть депрессивное расстройство, как мне ему помочь. То есть можете писать специалистам самостоятельно. Хотя я уверен, что могут быть специалисты, которые на такие вопросы будут как-то странно реагировать, потому что это не совсем ещё установленный протокол, что конкретно делать, когда обращается не сам человек, а как бы другой человек за него обращается. Не во всех местах есть однозначные протоколы, что в таких ситуациях делать. Но это то, что вы можете попытаться сделать. Если вы напишите специалисту, и он скажет, что он не может работать в таком формате, что он не может обсуждать с вами другого человека, например, вашего знакомого с депрессией, то что поделать, вы попытались. Хотя бы с этого можете начать. Вы можете буквально помогать человеку с депрессией что-то делать. Если ему нужно, например, разгрести завал с учёбой, вы можете буквально помочь ему с этим. Если у вас, конечно, нет возможности, ресурсов, времени на то, чтобы буквально чем-то помогать, ок.
Самая большая проблема депрессии — это то, что человек буквально выпадает из социальной жизни, у него пропадает социальная активность. Если вы смотрете на своего знакомого с депрессией, это то время, которое он мог бы что-то полезное и для вас в том числе делать. Поэтому пытаться помочь человеку с депрессией, пытаться искать ему какую-то помощь, консультироваться со специалистами по поводу, действительно ли это уже клиническая депрессия, действительно ли ему можно как-то помочь и как ему можно помочь, всегда полезно. Для этого не нужно запугивать себя тем, что если я буквально сегодня не помогу человеку, который говорит, что он чувствует себя плохо, то он буквально завтра уже умрёт. Может, конечно, такое случиться, но это произойдёт не потому, что у него депрессия, это произойдёт по абсолютно неизвестным пока что человечеству причинам. Психологи каждый год собираются на конференции, ломают голову.
