Полис ДМС – это не совсем новая услуга на рынке страхования, она предлагается населению с 90-х годов. С каждым годом интерес к ней возрастает все больше и больше. Смысл программы в том, что человек оплачивает страховку и может наблюдаться в рамках полиса в платных клиниках, которые выбирает сам. Это очень удобно, быстро и… дороговато.
Однако стоимость полиса можно снизить, если знать, какие услуги включать в перечень оплаченных. Например, многие исключают стоматологию, которая составляет львиную долю всего пакета. И это только один совет. Ниже представлены другие не менее полезные рекомендации по оформлению ДМС.
Принцип работы полиса ДМС
Добровольное медицинское страхование дает возможность не зависеть от далеко не идеальных условий лечения, предоставляемых на бесплатной основе. Обладатели заветного полиса могут сами выбирать, в каких клиниках они хотят обследоваться, избавить себя от необходимости подолгу ожидать записи к узкому специалисту и томиться в очередях. В крупных компаниях ДМС является частью соцпакета, работодатель сам оплачивает стоимость медобслуживания для своих сотрудников. Состоятельные россияне приобретают полисы ДМС за собственные средства.
В договоре между страховой компанией и клиентом перечислены услуги, которые будут оказаны застрахованному, когда в этом возникнет необходимость. Человек может стать пациентом любого государственного или частного учреждения, с которым организация, предоставляющая страховые услуги, подписала соглашение о сотрудничестве.
Объем медицинских услуг ограничивается страховой суммой, в пределах которой клиент может:
- лечиться амбулаторно или в стационаре;
- проходить различные виды диагностических обследований;
- получать консультации узких специалистов;
- пользоваться услугами экстренной медпомощи;
- обращаться в стоматологические клиники для лечения и протезирования зубов;
- проходить курс оздоровления и лечения в санаториях и профилакториях;
- получать необходимые лекарственные препараты, условия повышенной комфортности в стационаре и другие указанные в договоре преимущества.
В зависимости от стоимости полиса ДМС его обладатель может рассчитывать на оказание широкого спектра услуг, а может быть ограничен только наиболее востребованными направлениями медпомощи. Чем больше возможностей для пациента, тем выше стоимость добровольного страхования.
Объектом страхования в данном случае являются расходы на получение качественной и оперативной врачебной помощи, а также доходы, упущенные из-за болезни.
Для России это достаточно новая отрасль, впервые полисы ДМС начали предлагаться в качестве страхового продукта в 1991 году. Поскольку частных лечебных заведений на тот момент не существовало, застрахованные по ДМС были вынуждены обслуживаться в тех же поликлиниках и больницах, что и все остальные пациенты. Единственными бонусами были прием без очереди и более внимательное отношение персонала.
Если в течение года у застрахованного не возникало необходимости в медицинской помощи или страховая сумма использовалась частично, остаток стоимости возвращался тому, кто оплачивал страховку. Особо востребованы были полисы ДМС для иностранных граждан, приезжавших работать в Россию на популярных тогда совместных предприятиях.
Средства ДМС не облагались налогами, поэтому некоторые работодатели вплоть до 1995 года активно использовали эту брешь в законодательстве, чтобы сберечь свои деньги. После принятия поправок в нормативные акты неизрасходованные средства перестали возвращаться страхователям, а требования в отношении оплаты полисов ДМС ужесточились.
2000-е годы стали эрой активного развития системы добровольного страхования. Этому способствовало открытие огромного количества частных клиник, расширение спектра предлагаемых ими услуг и общий рост благосостояния компаний и предприятий. Качество врачебной помощи по полису ДМС заметно выросло, и население оценило удобство этой формы медицинского обслуживания.
С точки зрения внесения взносов добровольное страхование ничем не отличается от других систем. Предприятие, приобретающее полисы для своих сотрудников, или частные лица перечисляют деньги на счет страховой компании единоразово или регулярно в течение срока действия договора.
Средства, полученные от продажи полисов ДМС, владельцы страховых компаний могут использовать для извлечения дополнительной прибыли – вкладывать в акции, ценные бумаги и т. д. Проценты, заработанные при инвестировании взносов, направляются в том числе на оплату услуг медицинских учреждений, в которых обследуются и лечатся застрахованные.
Срок действия полиса ДМС может быть различным – от месяца до года. Для туристической поездки оформляют договоры с небольшим периодом действия, а самым распространенным считается полис, срок действия которого составляет 12 месяцев. Предприятия и организации выбирают именно этот вариант, поскольку это позволяет им получать налоговые льготы.
Отличия полиса ДМС от ОМС
Преимущества обслуживания по программе добровольного страхования по сравнению с обязательным очевидны для каждого россиянина, который имел возможность сопоставить прием в муниципальной поликлинике с визитом в частный медцентр.
Полис ОМС гарантирует любому гражданину получение базовых услуг в сфере здравоохранения. На практике это оборачивается обязанностью в случае болезни посещать участкового терапевта, если удастся записаться на сайте или через вечно занятые телефонные линии, необходимостью месяцами ждать очереди к узким специалистам, довольствоваться малоэффективным лечением в лишенной комфорта палате стационара.
Неизбалованное старшее поколение более спокойно относится к перечисленным неудобствам, однако молодежь и люди среднего возраста не готовы просиживать по полдня в очередях и мириться с общим плачевным положением дел в бесплатной медицине. Именно поэтому предоставление в составе соцпакета полиса ДМС может стать решающим фактором при выборе высококлассным специалистом места работы.
Застрахованный по системе добровольного страхования избавлен от необходимости дежурить у монитора, чтобы ухватить заветную запись к нужному специалисту, при лечении зубов ему не надо выбирать между бесплатным неэффективным обезболивающим и более современным аналогом, за который придется доплатить. К его услугам – современное диагностическое оборудование, оперативная и качественная помощь, внимательное отношение врачей и персонала.
Объясняются кардинальные отличия между ОМС и ДМС разными принципами, на которых базируются эти два вида страхования:
Параметры
Добровольное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование
Инициатива заключения договора
Исходит от приобретателя полиса
Навязывается государством, все обязаны получить полис и зарегистрироваться в общей системе
Источник оплаты полиса
Деньги работодателя или частного лица
Деньги, которые поступают во внебюджетный фонд в виде обязательных отчислений за каждого работающего гражданина или из бюджета страны
Кто определяет условия страхования
Страховая компания
Государство, принимая специальный закон
Спектр услуг
В договоре фиксируется большой перечень услуг, у покупателя есть выбор как на этапе заключения соглашения, так и в течение периода его действия
Государство ограничивает список способов обследования и лечения, главным образом делая упор на жизненно важные процедуры. У застрахованного нет возможности повлиять на перечень предлагаемых ему услуг в сторону их расширения, особенно если речь идет о косметологии, стоматологии, санаторно-курортном лечении
Права застрахованного
Зафиксированы в договоре, страховая компания стоит на страже соблюдения прав клиента, оказывает ему всестороннюю информационную и юридическую поддержку
Обладатели полиса ОМС имеют смутное представление о своих правах, с ними не ведется разъяснительная работа. Это позволяет медицинским учреждениям оказывать услуги не полностью, с ненадлежащим качеством, мотивируя пациентов доплачивать за каждый дополнительный шаг
2 формы ДМС
Различают две формы добровольного страхования:
- Коллективное ДМСИнициатором заключение договора выступает работодатель – крупная компания, предприятие, организация. Для сотрудников это хороший стимул трудиться именно в этом месте и пользоваться качественным пакетом медицинских услуг, не тратя на это личные средства.Чтобы удовлетворить потребности разных категорий сотрудников, страховые компании разрабатывают несколько различных предложений. Например, «Роснефть» приобретает для своих работников полисы ДМС «Согаз» по одной из пяти программ. В пакеты «VIP для взрослых и детей» и «Бизнес» включен широкий спектр медицинских услуг, включая стоматологию. Пакет «Стандарт» и страховки для работающих пенсионеров предусматривают возможность поправить здоровье в санаториях. Подобный подход практикуют и другие средние и крупные страховые компании России.
Основные виды страхового полиса ДМС
Выделяют несколько вариантов ДМС в зависимости от основания классификации.
По отношению к системе обязательного страхования:
- замещающее. Является альтернативой ОМС для обеспеченных людей, способных самостоятельно оплачивать медицинское обслуживание высокого уровня для себя и своей семьи. Кроме того, полисы ДМС вынуждены приобретать те, кто работает неофициально, а также те, кто не имеет работы и не стоит на учете в службе занятости.
- параллельное. Дает возможность пользоваться услугами медучреждений, отсутствующих в программе государственных гарантий. Человек посещает терапевта и узких специалистов в муниципальной поликлинике, но зубы лечит в частной стоматологии.
- расширенное. В этом случае происходит частичное замещение услуг по ОМС на более качественные. Так, в стационаре пациента помещают в палату повышенной комфортности и обеспечивают ему улучшенное питание. При отсутствии узкого специалиста в районной поликлинике или при длительном периоде ожидания приема человек может посетить такого же врача в частной клинике.
По форме оплаты услуг, оказываемых в рамках ДМС:
- компенсационное ДМС– деньги в кассу медицинского учреждения вносит сам пациент, затем представляет страховой компании чеки и другие документы, подтверждающие оплату, и получает от нее компенсацию расходов. Чаще всего по такой схеме страхуются представители топ-менеджмента, для которых не составит проблем самостоятельно оплатить медуслуги и за которых работодатель отчисляет страховщику взносы в достаточно высоком размере.
- возвратное ДМС– страхователь (работодатель) уплачивает указанную в договоре общую стоимость полисов единовременно. При наступлении страховых случаев на лечение сотрудников идут средства из этой суммы, а неизрасходованные деньги по окончании срока действия соглашения возвращаются страхователю. Такая схема в последнее время используется все реже.
- невозвратное ДМС– страхователь внес средства на медобслуживание своего коллектива, часть денег пошла на оказание услуг, но оставшаяся доля не возвращается, а остается в распоряжении страховой компании. Сегодня это базовый вариант отношений между страховщиком и страхователем: взносы одинаковы для всех, а помощь получает тот, кто в ней нуждается на данный момент.
Перечень услуг, покрываемый полисом ДМС
Заключая договор добровольного медстрахования, стороны оговаривают список лечебных и профилактических услуг, на получение которых может рассчитывать обладатель полиса. Конкретный перечень зависит от того, какой именно продукт приобретает страхователь.
Как правило, речь идет об одном из четырех пакетов: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор. Это достаточно широкие понятия, тем более что каждая страховая компания выбирает свой путь формирования предложений для привлечения клиентов. Проще перечислить, какие типы медицинских процедур могут быть зафиксированы в договоре ДМС.
- Амбулаторное лечение
Наиболее востребованная услуга, которая включает в себя прием терапевта, а также врачей-специалистов – кардиолога, хирурга, гастроэнтеролога, оториноларинголога и т. д. В договоре прописано, в какие учреждения может обращаться пациент, чтобы получить их консультацию и начать лечение.
Сюда же входят диагностические исследования: исследование крови и других биоматериалов, УЗИ, МРТ, ЭКГ, рентгеновские снимки и т. д.
Профилактические осмотры (как предварительные, перед приемом на работу, так и регулярные) также включаются в раздел амбулаторных манипуляций.
- Экстренная медицинская помощь
В эту услугу входят:
- приезд бригады скорой помощи в кратчайшие сроки;
- осмотр врача и оказание неотложной помощи в случае травм и других острых состояний;
- срочная лабораторная диагностика;
- наличие в распоряжении врачебной бригады всех необходимых портативных аппаратов и лекарственных средств;
- безотлагательная доставка в стационар при подозрении, что пациент нуждается в госпитализации.
- Стационарное лечение
Обладатель полиса ДМС может рассчитывать на следующие услуги, предоставляемые стационарными лечебными учреждениями:
- консультация врача-специалиста;
- полная диагностика, включая все виды лабораторных анализов (клинические, биохимические, бактериологические, гормональные, серологические), компьютерная томография, рентгеновское исследование, УЗИ, ЭКГ, ФКГ и т. д.
- хирургическое вмешательство;
- физиотерапевтические процедуры;
- необходимые медикаментозные препараты.
Конкретный перечень врачебных манипуляций определяется исходя из состояния пациента.
Случается, что муниципальная карета скорой помощи доставляет больного в ближайший стационар, у которого нет договора по ДМС. Если человек чувствует себя нормально и хочет попасть в больницу, где ему будет оказана более качественная помощь, его перевезут туда за счет страховой компании.
- Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация
Многие заболевания требуют длительного восстановления по окончании основной терапии, и для этого необходимы специально созданные условия. Пакет ДМС может включать пребывание в санатории, куда пациент направляется по рекомендации лечащего врача после подтверждения целесообразности такого решения экспертом страховой организации.
Клиенту с полисом ДМС могут предоставляться следующие виды восстановления:
- нахождение в санатории, реабилитационном центре, водо-, грязе- или кумысолечебнице;
- физиотерапевтические процедуры (лазер, магнит, УВЧ, КВЧ, барокамера, электросон);
- занятия лечебной физкультурой под руководством специалиста;
- общий оздоровительный массаж или манипуляции над отдельными частями тела в соответствии с диагнозом;
- гирудотерапия, грязелечение, водолечение;
- прием гомеопатических препаратов;
- мануальная терапия;
- снижение веса под наблюдением диетологов;
- другие виды реабилитации.
- Стоматологическая помощь
Лечение и протезирование зубов – одна из наиболее частых причин, по которым обладатели полиса ДМС обращаются в специализированные клиники. Договором могут предусматриваться все услуги по этому профилю или некоторые из них:
- консультация врача-стоматолога;
- диагностика с применением самых современных способов обследования;
- лечение и удаление зубов любой сложности;
- протезирование;
- ортодонтия (коррекция прикуса) и пародонтология (лечение воспаления тканей челюсти):
- другие виды стоматологической помощи.
ПодробнееДМС для юридических лиц: 6 предложений от страховых компаний#ДМС
- Услуги семейного врача
Терапевт – первый специалист, к которому пациент попадает на прием при текущих проблемах с самочувствием. Именно этот врач ставит предварительный диагноз и направляет больного на консультацию к узким специалистам, а также назначает базовые лабораторные анализы.
В муниципальной поликлинике один терапевт обслуживает большое количество прикрепленных к его участку людей, поэтому неизбежны очереди, длительные периоды ожидания приема, отсутствие необходимого времени на внимательное изучение проблем пациента. Полис ДМС позволяет избежать этих проблем и пользоваться услугами персонального терапевта – семейного врача. Это значит, что пациент:
- находится под регулярным наблюдением специалиста, посещая его в удобное время и без очередей;
- без задержек получает амбулаторное лечение по поводу обострений хронических заболеваний;
- имеет возможность сдавать кровь и проводить другие медицинские манипуляции на дому – сотрудники лечебного учреждения сами прибудут по нужному адресу;
- пользуется услугами ЛФК, физиотерапии и массажа;
- получает консультации узких специалистов при необходимости;
- может быть уверен, что все его обращения и назначения фиксируются в медицинской документации;
- по показаниям госпитализируется в стационар, где за ним продолжает наблюдать семейный врач, контролируя ход лечения.
Полисы-конструкторы расширяют возможности пациента для получения качественного лечения и комфортного пребывания в больнице. Условиями договора могут предусматриваться направление в зарубежные клиники, нахождение в палатах со всеми удобствами и другие привилегии, недоступные при ОМС.
Случаи и заболевания, не оплачиваемые за счет полиса ДМС
В договоре между страхователем и страховой компанией всегда перечисляются случаи, при которых услуги по полису ДМС оказываться не будут. Как правило, это следующие ситуации:
- Попытка суицида, умышленное членовредительство.
- Заболевания или травмы, причиной возникновения которых стало чрезмерное употребление алкоголя, психотропных препаратов, прием наркотических и других средств, изменяющих сознание.
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой ущерб здоровью, полученные в ходе совершения застрахованным противоправных действий.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и травмы, полученные в ходе профессионального участия в военных действиях и спецоперациях (обязательным страхованием военнослужащих в РФ занимается государство).
- Травмы и увечья, нанесенные застрахованному в ходе массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами.
- Травмы и увечья, полученные во время чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
Категории людей, которые могут и не могут оформить полис ДМС
Заключить договор обязательного медицинского страхования может любое физическое или юридическое лицо, а также их представители, получившие доверенность на совершение этих действий, заверенную нотариусом.
В роли застрахованных могут выступать исключительно физические лица, при этом наличие гражданства не имеет значения. Это значит, что получать медпомощь по полису ДМС могут граждане РФ, других государств и лица без гражданства.
Отказ в заключении договора получают три категории лиц:
- Недееспособные.
- Люди с заболеваниями, лечение которых по закону полностью обеспечивается из государственного бюджета и сопровождается соблюдением карантинных мероприятий. Речь идет о таких диагнозах, как туберкулез, сложные расстройства психики, ЗППП, особо опасные инфекции.
- Пациенты с онкологией.
2 варианта получения услуг в рамках полиса ДМС
У обладателя документа, подтверждающего его право на врачебную помощь по программе ДМС, есть два способа обратиться в лечебное учреждение.
- Прямой доступ.В приложении к договору перечислены все клиники, с которыми страховая компания заключила соглашения о сотрудничестве. Клиент имеет право на прием специалистами любого из этих учреждений.
- Звонок страховщику.Прежде чем отправиться в медцентр, пациент набирает круглосуточный номер, по которому ему моментально ответит представитель страховой компании, выслушает информацию о возникших проблемах со здоровьем и осуществит подбор подходящей клиники, в которой клиент компании гарантированно получит квалифицированную помощь.Такая помощь специалиста неоценима, если человек плохо ориентируется в специализации лечебных учреждений, а также если помощь потребовалась ночью или в выходной день. В должности оператора работают люди с медицинским образованием, которые смогут по жалобам пациента приблизительно оценить его состояние и грамотно выбрать оптимальное место оказания врачебной помощи.