Права человека и права пациентов — одна из главных ценностей для авторов канала. Поэтому мы не можем пройти мимо этической дилеммы, которая возникла в связи с началом гражданской вакцинации Спутником V в России и другими одобренными вакцинами в других странах мира. Мы уже описывали сложившуюся ситуацию в лонгриде, обсуждали её в телеграме и на фейсбуке.
Должны ли участники плацебо-групп КИ кандидатных вакцин иметь право вакцинироваться, если кандидатная вакцина одобрена и началась гражданская вакцинация (благо индивида) — или же они должны остаться в группе плацебо, не имея вакцинной защиты, ради интересов исследования (благо общества)?
Как и все этические дилеммы, это не выбор между неправильным и правильным. Это ситуация, когда есть аргументы в пользу каждого из вариантов, и каждый из них правилен в своей моральной парадигме.
Мы уже писали, что в силу неподготовленности и особенностей ментальности организаторы КИ Спутник V (Гам-КОВИД-Вак) и российские регуляторы приняли решение ограничить участников исследования в праве на вакцинацию.
В настоящее время формально (и технически в лечебных учреждениях, подключённых в ЕМИАС) бывшие участники КИ не могут пройти гражданскую вакцинацию, даже если относятся к приоритетным группам населения.
Логика решения: уменьшение плацебо-группы лишит исследователей возможности завершить КИ согласно первоначальному дизайну, а значит, благо общества (и бенефициаров вакцины) должно быть поставлено выше блага отдельных людей, которые хотят обезопасить себя от ковида.
10 000 человек (плацебо-группа) стали заложниками большой науки
При этом сотни участников утверждают, что они не были проинформированы о том, что не смогут пройти гражданскую вакцинацию до завершения КИ (предварительная дата 1 мая 2020).
Мы уверены, что данное решение является ошибочным: оно негативно скажется на доверии к организаторам испытаний любых новых вакцин от COVID-19 и осложнит набор добровольцев
Такие вакцины остро необходимы, поскольку от повторных вакцинаций препаратом на аденовирусном векторе не ожидается существенного эффекта. Но на ком их испытывать, если добровольцы будут знать, что участие в КИ может означать попадание в плацебо-группу и лишение доступа к вакцинации на весь период КИ? Военные? Бюджетники? Другие социально незащищенные контингенты?
Спасая КИ Спутника V, который скорее всего окажется одноразовым оружием, мы усложняем и задерживаем разработку более надежных и безопасных вакцин
Что же делать с плацебо-группой сейчас и в предстоящих исследованиях?
Этот вопрос вчера обсуждали на заседании Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee VRBPAC FDA США, посвящённом вакцине Pfizer/BioNTech.
Мы перевели и обобщили доклад, который сделал на заседании доктор Стивен Гудман, заместитель декана отдела клинических и трансляционных исследований, профессор эпидемиологии, здоровья населения и медицины Стэнфордского университета (доклад подготовлен при участии профессоров биоэтики Nancy Kass (Johns Hopkins), Ruth Faden (Johns Hopkins), David Magnus (Stanford))
Видеотрансляция доклада и презентации профессора Гудмана здесь (с 1:57:28).
- Что делать с плацебо-группой КИ вакцины, которая получает экстренное разрешение
- Этика
- Эпистемика
- О чём должны быть информированы участники рандомизированных контролируемых исследований
- Каковы обязательства по отношению к участникам плацебо-группы?
- Пример: информированное согласие от Pfizer
- Каковы обязательства по отношению к участникам плацебо-группы?
- Участники КИ могут расслеплять себя самостоятельно
- Что может произойти, если плацебо-участники будут лишены доступа к вакцинации во имя науки
- Позиция Pfizer по вакцинации плацебо-участников из КИ
- Можно ли сохранить исследования, не ущемляя прав участников?
Что делать с плацебо-группой КИ вакцины, которая получает экстренное разрешение
1. Обязаны ли организаторы клинических испытаний предоставить вакцину (если она признана эффективной) участникам из группы плацебо? Если да, то когда и при каких обстоятельствах? Если нет, есть ли такое обязательство у общества?
2. В какой момент участники КИ должны получить доступ к вакцине?
a. Когда они выразят такое желание?
b. Когда объявлено об эффективности кандидатной вакцины? Когда вакцина получила экстренную авторизацию EUA? Если да — то сразу или позже?
c. Когда вакцинация стала доступна представителям той же группы населения в их месте проживания?
d. Когда объявлено об эффективности другой кандидатной вакцины?
e. По прошествии минимального периода, заявленного в информированном согласии и протоколе КИ?
f. По завершении запланированного периода наблюдения для группы вакцины?
3. На каких условиях участникам из плацебо-группы можно запретить участие в текущих или будущих испытаниях вакцин? На каких условиях должно прекращаться участие или наблюдение за группой плацебо?
4. Могут ли альтернативные дизайны клинических испытаний способствовать предотвращению подобных конфликтов?
Этика
Мы должны сделать выбор между двумя «верными» сценариями, под каждый из которых можно подвести этическую базу в зависимости от моральной парадигмы. Это выбор между индивидуальным благом (выход плацебо-участника из КИ для вакцинации) и благом общества (сохранение плацебо-группы, чтобы рандомизированное плацебо-контролируемое исследование могло состояться).
В основе решения этической дилеммы всегда лежит компромисс — он позволяет минимизировать физические и моральные страдания («несправедливость», «вред») участников от несправедливости того или иного решения.
Клинические исследования на людях – то, что мы имеем возможность проводить благодаря одобрению общества.
Такое одобрение не требуется, когда речь идет о химических или биологических экспериментах, а процедурная основа клинических исследований так детально проработана, что мы склонны забывать о том, как хрупко доверие общества.
Но институты и проекты, которые были закрыты из-за одной этической ошибки, хорошо знают, что доверия общества и права на эксперимент можно лишиться. Вот почему так важно принять верное решение по этической дилемме, и принять его публично.
Доверие и одобрение общества хрупки, а их сохранение критически важно для будущих исследований. Доверие общества обеспечат справедливость, прозрачность и уважение к участникам при соблюдении баланса интересов.
Принятие решений в вопросах этики осложняется еще и тем, что с течением времени меняется контекст. Накопление данных об эффективности вакцины и появление доступа к вакцинации у населения меняет контекст, в котором оценивается этичность наличия/отсутствия у плацебо-участника КИ доступа к вакцине.
Эпистемика
Рандомизированные исследования с контрольной группой, когда есть возможность их проведения, дают биомедицине наиболее достоверные данные об эффективности и безопасности тех или иных воздействий.
Однако мы можем (и успешно это делали) получать качественные данные из нерандомизированных и квазирандомизированных исследований – мы используем их для мониторинга безопасности вакцин, на них построена вся эпидемиология, stepped-wedge испытания и так далее.
Знание биологических механизмов позволяет нам делать выводы в отношении групп, недопредставленных или не представленных в исследованиях. Когда речь идет об изучении вакцин, какие-то аспекты можно изучить только через рандомизированное контролируемое исследование — но оно не является универсально необходимым.
О чём должны быть информированы участники рандомизированных контролируемых исследований
Исследование проводится для блага общества, а не их личной пользы, но:
- участников не будут подвергать серьезным рискам, если таковые известны организаторам, без их согласия
- они могут выйти из исследования в любой момент и по любой причине
- им будет предоставляться информация, позволяющая в каждый момент времени принять решение о продолжении участия или выходе из КИ
Пример: информированное согласие от Pfizer
Каковы обязательства по отношению к участникам плацебо-группы?
- Предоставить достоверную информация об экстренном одобрении вакцины, если таковое будет получено
- Предоставить возможность свободного выхода из КИ
- Не ограничивать возможность вакцинации плацебо-участника, если он получил право и доступ к вакцине в силу принадлежности к массово вакцинируемой группе
Организаторы не обязаны:
- Предоставлять участнику плацебо-группы вакцину раньше, чем подойдет его очередь на гражданскую вакцинацию
- Расслеплять участника по его запросу
Потенциально участникам КИ можно предоставить преимущественное право на получение вакцины в рамках гражданской вакцинации своей группы
Участники КИ могут расслеплять себя самостоятельно
Гудман подчёркивает, что если у участника есть понимание того, какие лабораторные тесты пройти, чтобы выявить у себя иммунный ответ, и доступ к соответствующим лабораториям, он может расслепить себя самостоятельно.
Что может произойти, если плацебо-участники будут лишены доступа к вакцинации во имя науки
- Многие потеряют доверие к организаторам и исследованию
- Многие выйдут из исследования без согласия на дальнейшее наблюдение
- Некоторые захотят привиться любой доступной вакциной и получат инъекции нескольких препаратов — о безопасности и эффективности таких комбинаций ничего не известно
- Набор добровольцев для КИ вакцин в будущем будет затруднен, поскольку доверие к индустрии разработки вакцин в целом будет подорвано.
Как только вакцина становится массово доступной и население призывают к вакцинации, организаторы (и регуляторы) более не в силах удерживать участников ослеплённой группы плацебо дольше некоторого чисто номинального периода.
Давление с целью удержать плацебо-участников подорвёт работу всей индустрии, поскольку добровольцы придут к выводу, что их интересы не соблюдаются
Позиция Pfizer по вакцинации плацебо-участников из КИ
Гудман подчёркивает, что его доклад обсуждался с Pfizer, они признают все отмеченные им факты и согласны с ним по всем пунктам, кроме последнего
Наш этический долг - информировать всех участников исследования о доступности и критериях включения в массовую вакцинацию любой вакциной от ковид-19, которая будет одобрена в рамках EUA. Мы будем призывать участников оставаться в Фазе 3 клинического испытания в соответствии с рандомизацией так долго, как это будет возможно, в идеале до момента, когда вакцина от ковид-19 получит полное одобрение регулятора по данным 6-месячного наблюдения за участниками после введения 2 дозы. Команда организаторов, отвечающая за проведение исследования, будет оставаться ослеплённой относительно состава групп.
Файзер предложит всем участникам КИ, которые получат право на участие в массовой вакцинации BNT162b2, расслепление и вакцинацию.
Участники, оставшиеся в КИ, будут расслеплены и вакцинированы через 6 месяцев после введения 2 дозы и далее будут находиться под наблюдением 18 месяцев.
Гудман считает, что поскольку Файзеру придётся расслеплять участников и из группы плацебо, и из группы вакцины, в результате рандомизация будет разрушена.