Я очень стараюсь для Вас, пожалуйста, будьте взаимны ко мне)
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). При этом язвы двенадцатиперстной кишки встречаются практически в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. Двойная локализация язвы наблюдается у 4-12% больных. В последние годы отмечается четкая тенденция к снижению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, однако при этом регистрируется увеличение частоты язвенных кровотечений, что обусловлено увеличением частоты приема населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием.
Факторы агрессии:
- алиментарные погрешности: нарушение режима питания, неполноценность ежедневного рациона, пищевая интолерантность (непереносимость отдельных продуктов), пристрастие к продуктам, механически и химически раздражающим слизистую оболочку желудка; некачественное пережевывание пищи (например, на фоне наличия дефектов жевательного аппарата);
- наследственная предрасположенность: генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка, сочетающееся с гиперактивностью его секреторного аппарата, гиперчувствительностью обкладочных клеток желудка к гастрину и гистамину, повышением выработки пепсиногена-1, особенностями микроциркуляции и моторики в гастродуоденальной зоне, дефицитом выработки иммуноглобулина А;
- продолжительный или бесконтрольный прием лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным действием на слизистую оболочку желудка двенадцатиперстной кишки: нестероидных противовоспалительных средств (прежде всего, салицилаты), глюкокортикостероидов, некоторых антибиотиков (клиндамицин, эритромицин, тетрациклиновый ряд – особенно доксициклин), цитостатиков, производных раувольфии (резерпин), кофеина, колхицина, хлористого калия, солей железа и др.;
- табакокурение, злоупотребление алкоголем;
- инфицирование Helicobacter pylori (у больных с дуоденальной язвой Helicobacter pylori выделяют из биоптатов антрального отдела слизистой оболочки желудка в 80-100% случаев, а с язвой желудка – в 50–70%);
- психо-эмоциональный стресс, нервно-психическое воздействие (возникающие в период стрессорных ситуаций нарушения нервной регуляции, сопровождающиеся холинергическими и адренергическими сдвигами, служат основой неадекватного действия и взаимодействия различных функциональных регуляторных систем организма, приводящих к ослаблению местных и общих механизмов защиты и формированию патогенетических реакций);
- расстройства микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны;
- дисбактериоз гастродуоденальной зоны;
- производственные вредности: физическая перегрузка, работа, связанная с выраженной вибрацией, в горячих цехах, контакты с парами щелочей и кислот, заглатывание со слюной частиц обработки металлов, ядохимикатов и др.
- наличие другой гастроэнтерологической патологии, которая часто сопутствует язвенной болезни. В этом плане особого внимания заслуживает вопрос о взаимосвязи язвенной болезни и хронического гастрита, а также имеющийся пилороспазм, стаз пищевого химуса, замедление эвакуации и дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, ослабляющих защитный слизистый барьер. При дуоденальных язвах может иметь место закисление пилородуоденальной среды, связанное с гастродуоденальной дисмоторикой, снижением нейтрализации кислого содержимого желудка щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки. Не менее важной функциональной системой, нарушение деятельности которой влияет на развитие и особенности течения язвенной болезни, является поджелудочная железа.;
- заболевания и травмы различных отделов нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, опухоли мозжечка, продолговатого мозга, и грудного отдела спинного мозга;
- эндокринологическая патология: синдром Золлингера-Эллисона – клинический синдром, обусловленный гипергастринемией, ассоциированной с эктопической продукцией гастрина гастрин-продуцирующей опухолью островкового аппарата поджелудочной железы – гастриномой), заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее гиперфункцией и др.
Патогенез
Полиэтиологическое заболевание. Такая точка зрения подтверждается тем, что язвенная болезнь чаще развивается у мужчин в молодом возрасте, нередко у лиц с отягощенной наследственностью, не соблюдающих режим питания, имеющих вредные привычки, нередко подвергающихся нервно-психическим перегрузкам и бурно реагирующих на них.
Активность ульцерозного процесса, его особенности и клинические проявления болезни зависят от соотношения и выраженности действия пускового механизма, патогенетических и саногенных реакций организма. Это означает, что при лечении обострения болезни и проведении противорецидивных мероприятий необходимо не только устранять влияние этиологических факторов, но и подавлять активность патогенетических механизмов и стимулировать защитные реакции организма.
Классификация
Единой, общепринятой классификации язвенной болезни в настоящее время нет.
Согласно международной классификации ВОЗ десятого пересмотра (МКБ-10, 1995 г.) и приказа МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г. принято выделять язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, пептическую язву неуточненной локализации, гастродуоденальную язву, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки. Приведенная классификация может использоваться с целью учета и статистики заболевания, но не в клинической практике.
Клиническая картина
Язвенная болезнь является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии. Наиболее ярко проявляется в период обострения, и именно в это время в подавляющем числе случаев проводится клиническая диагностика, которая обязательно включает в себя детальное выяснение жалоб, тщательный анализ данных объективного осмотра и анамнеза, так как, несмотря на довольно большой арсенал современных инструментальных методов исследования гастродуоденальной зоны, анализу субъективных симптомов отводится очень большая роль в диагностике данного заболевания.
Одной из основных жалоб пациентов в период обострения язвенной болезни является болевой синдром, который, по данным различных авторов, встречается в 75–90% случаев. При этом не следует забывать о безболевых формах заболевания. Чаще они встречаются у лиц пожилого возраста, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Безболевая форма язвенной болезни представляет собой серьезную проблему ввиду того, что отличается большой частотой осложнений и высокой летальностью.
Болевой синдром при язвенной болезни имеет ряд особенностей в зависимости от тяжести и длительности заболевания, локализации язвенного дефекта и выраженности ульцерозного процесса. Обычно больные с язвами тела желудка ощущают боли в эпигастральной области слева от срединной линии. При локализации язвенного дефекта в кардиальном или субкардиальном отделах желудка боли отмечаются чаще всего в области мечевидного отростка. Боли в эпигастральной области справа от срединной линии чаще имеют место при пилорических и дуоденальных язвах.
На характер болевого синдрома также влияет размер и глубина язвенного дефекта, наличие пенетрации в соседние органы или других осложнений. Упорный и постоянный характер иррадиирующих болей в поясничной области может указывать на пенетрацию язвы в поджелудочную железу. При пенетрации в печеночно-двенадцатиперстную связку возникают болевые ощущения в правой половине грудной клетки, а в желудочно-селезеночную связку – в левой. При перивисцерите боли занимают большую часть эпигастральной области, правого и левого подреберья.
При типичных клинических проявлениях язвенной болезни существует определенная закономерность возникновения и исчезновения болевого синдрома и изменение его интенсивности в зависимости от приема пищи. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, можно различать ранние, поздние, голодные и ночные боли.
Ранние боли начинаются спустя ½-1 час после еды, постепенно увеличивают свою интенсивность, длятся в течение 1,5-2 часов, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого. Характерны они для язв средней и нижней трети желудка.
Поздние боли, как правило, появляются через 1,5-3 часа после приема пищи, постепенно нарастая по мере эвакуации содержимого из желудка. Нередко им предшествует чувство дискомфорта, ощущение давления и распирания в подложечной области. Такие боли возникают при язвах антрального отдела желудка и пилорического канала и при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.
Голодные боли возникают спустя 6-7 часов после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются при пилорических и дуоденальных язвах.
Рецидив язвенной болезни нередко носит сезонный характер, возникая чаще весной или осенью. Боли обычно уменьшаются после приема антацидных препаратов, антисекреторных средств, а также на фоне частого и дробного питания (особенно прием щадящей жидкой и полужидкой пищи), при соблюдении постельного режима, применении тепла.
Безболевое течение болезни чаще отмечается у пациентов пожилого возраста, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Безболевая форма болезни представляет собой серьезную проблему, поскольку отличается большой частотой осложнений и высокой летальностью.
Другим проявлением обострений язвенной болезни является диспепсический синдром. Это могут быть тошноты, рвота, изжоги, отрыжки, вздутие живота. Также при обострении язвенной болезни пациенты могут жаловаться на нарушение аппетита, ощущение тяжести и давления в подложечной области, запоры или поносы, общую слабость, снижение работоспособности. Частота перечисленных симптомов весьма различна и колеблется в пределах 50-80%.
Диагностика
Данные объективного осмотра
Пальпацию целесообразно проводить не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, так как в последнем случае более доступными становятся некоторые отделы желудка (субкардиальный, малая кривизна).
У больных с обострением язвенной болезни при поверхностной пальпации часто выявляется локальная болезненность в эпигастральной области слева (при медиогастральных язвах) либо справа (при пилорических, дуоденальных язвах) от срединной линии, а иногда (при локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка) и непосредственно у мечевидного отростка. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки зона пальпаторной болезненности становится более обширной.
Болезненность при поверхностной пальпации достаточно часто сочетается с резистентностью мышц передней брюшной стенки в районе верхней трети правой и левой прямой мышцы живота. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой пальпаторной болезненностью наблюдается в основном при осложненных формах заболевания (пенетрация, перфорация язв, выраженный перивисцерит).
Характерным признаком язвенной болезни является положительный симптом Менделя – определение зоны локальной болезненности при перкуссии. При формировании у больного рубцово-язвенного стеноза привратника с нарушением эвакуации, а также при выраженной гиперсекреции желудочного сока в ряде случаев можно выявить положительный симптом Василенко – ощущение позднего (спустя 7–8 часов после приема пищи) «шума-плеска» при толчкообразном надавливании в эпигастральной области.
Лабораторно-инструментальная диагностика
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и исследованием на Helicobacter pylori
- Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пассажем бария
- Диагностика Helicobacter pylori:
- цитологическое исследование мазка-отпечатка, полученного из гастробиоптата, с окраской мазка по Романовскому-Гимзе;
- быстрый уреазный тест во время проведения фиброгастроскопии (CLO-тест);
- гистологический метод с окраской биопсийного среза по Гимзе;
- 13С-уреазный дыхательный тест;
- экспресс-тест на обнаружение Helicobacter pylori в кале;
- серологическая диагностика: IgA IgG.
- Внутрижелудочная рН-метрия;
- Обязательными лабораторными исследованиями являются: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции), общий анализ мочи, копрограмма.
- Дополнительные исследования (онкомеркеры, УЗИ внутренних органов, КТ и пр.) и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
Лечение
Лечение язвенной болезни должно быть индивидуальным, т.е. учитывающим этиологические, патогенетические и клинические особенности заболевания конкретного пациента, и комплексным.
Поскольку язвенная болезнь имеет хроническое и рецидивирующее течение, в лечении ее выделяют два основополагающих момента:
• лечение рецидива и осложнений болезни;
• диспансеризация больных и противорецидивное лечение.
Лечебно-охранительный режим. В острую фазу рецидива язвенной болезни в зависимости от состояния больного рекомендуется соблюдение полупостельныого режима в течение 1-2 недель. Это способствует нормализации кровообращения и улучшению микроциркуляции в органах брюшной полости, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и кишечника, восстановлению нейроэндокринных механизмов, регулирующих деятельность гастродуоденальной зоны. В подострую фазу (последующие 1-2 недели рецидива) и в фазу рубцевания и эпителизации может быть рекомендована лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе. Важным фактором охранительного режима являются: отказ от курения и употребления алкогольных напитков, исключение лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенное действие, достаточный сон, психотерапия.
Важное место в лечении рецидива язвенной болезни занимает диетотерапия. Диета должна быть полноценной, обогащенной белками и витаминами. Полноценные животные белки, нормализуя белково-аминокислотный обмен в организме, способствуют процессам регенерации и эпителизации язв, снижают агрессивность желудочного сока за счет связывания соляной кислоты и пепсина. Рацион больных язвенной болезнью не должен содержать избыточное количество легкоусвояемых углеводов, в период обострения заболевания следует ограничивать потребление поваренной соли, так как избыток натрия и хлора в организме стимулирует кислотообразование в желудке. Кроме того, в данный период болезни наблюдается существенное повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников с соответствующими нарушениями электролитного баланса. Достаточное количество витаминов в пищевом рационе способствует нормализации обмена веществ, микроциркуляции, процессов репарации и эпителизации.
Что касается способа обработки пищевых продуктов, необходимо учитывать, что, к примеру, отварное мясо связывает соляную кислоту, а жареное и копченое – усиливает ее секрецию железистым аппаратом желудка. Кроме того, пища не должна быть слишком горячей или, напротив, холодной.
Из пищевого рациона неизменно исключаются продукты, травмирующие и раздражающие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, стимулирующие секреторную и моторную функции желудка. Речь идет об алкогольных напитках, какао и кофе, крепком чае, специях, маринадах, солениях, кислых фруктах, овощах, содержащие грубую клетчатку, свежем луке и чесноке, грибах, наваристых мясных и рыбных бульонах.
Принимать пищу следует небольшими порциями 4-5 раз в сутки, поскольку при рецидивах заболевания возникновение болей имеет определенную связь с едой, а ульцерозному процессу нередко способствует гастрит и дуоденит.
Медикаментозное лечение
1. антисекреторные препараты (даны их ориентировочные суточные дозы, которые следует индивидуально подбирать больным (назначаются до еды)):
А) Холинолитики (уступают по своей активности ниже приведенным антисекреторным препаратам и поэтому назначаются значительно реже): неселективные – атропина сульфат; селективные – гастроцепин;
Б) Н2-блокаторы (существует 5 поколений этих препаратов):
1-е поколение – циметидин (применяется редко, в связи с множеством побочных действий)
2-е поколение – ранитидин (зантак, ранисан)
3-е поколение – фамотидин (ульфамид, гастросидин, пепсид, лецидил, квамател)
4-е поколение – низатидин (аксид)
5-е поколение – роксатидин
В) Ингибиторы протоновой помпы (Н+К +АТФ-азы): омепразол (омез, омепрол, лосек, зероцид); ланзопразол (лансап); пантопразол (контролок); рабепразол (париет); эзомепразол.
2. Антациды:
А) Всасывающиеся: натрия гидрокарбонат, магния окись (жженая магнезия), кальция карбонат осажденный (мел осажденный); ренни (кальция карбонат с магнием карбонатом).
Б) Невсасывающиеся алюминийсодержащие: Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Гелюсил-лак.
3. Альгинаты: Гевискон.
4. Адсорбирующие (висмутсодержащие препараты): Викалин, викаир; Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), вентрисол (висмута окись).
5. Гастроцитопротекторы: Мизопростол, Энпростил, Де-нол, Вентер.
6. Антихеликобактерная терапия: продолжительность курса лечения 7-14 суток (14 суток предпочтительнее).
Терапия 1-й линии: включает или ингибитор протонной помпы (ИПП)(омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином, или ИПП в стандартной дозировке в сочетании с кларитромицином.
При неэффективности лекарственных средств 1-й линии (у 10-15% взрослых больных) назначают терапию 2-й линии: ИПП в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол), метронидозолом. Эта четырехкомпонентная схема может использоваться в качестве альтернативной терапии 1-й линии.
В схемах терапии 1-й и 2-й линии в качестве антисекреторных препаратов вместо ИПП можно использовать блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) в стандартных дозировках.
С целью профилактики развития дисбактериоза и кандидоза в схему лечения включаются пробиотики.
Лечение
Физиотерапия при язвенной болезни назначается с целью нормализации общей реактивности организма, функций центральной и вегетативной нервной системы, секреции и моторики желудка, микроциркуляции, реакций воспаления и репарации, направленных на устранение абдоминальных болей, диспептических расстройств и ульцерозного процесса.
В острую фазу рецидива при условии отсутствия признаков осложнений болезни для снятия абдоминальных болей допускается применение обычной грелки. В эту фазу заболевания эффективным является воздействие на область эпигастрия ультразвуком, лечение синусоидальными модулированными токами и переменным магнитным полем низкой частоты. Указанные физиопроцедуры обладают анальгезирующим, спазмолитическим, противовоспалительным и трофическим действием, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют метаболические процессы и репарацию.
При наличии у больных признаков ваготонии оправдано проведение сеансов электрофореза с платифиллином на эпигастральную область, а при солярном синдроме – электрофореза с гексонием, бензогексонием или новокаином на область солнечного сплетения. Платифиллин, блокируя М-холинорецепторы тканей, снимает влияние блуждающего нерва на гастродуоденальную зону. Бензогексоний-, гексоний- и новокаин-электрофорез препятствуют проведению как центробежных, так и центростремительных импульсов и ставят больной орган в условия временной изоляции. Это способствует ликвидации гиперсекреции соляной кислоты и пепсиногена, нормализации моторной функции желудка и микроцируляции, стимуляции процессов репарации. Использование элетрофореза с указанными лекарственными средствами позволяет сократить дозу препаратов этой группы или полностью исключить их прием внутрь или инъекционно.
Больным с выраженным невротическим синдромом, нарушением сна для нормализации психо-эмоционального статуса, корково-подкорковых взаимосвязей и функционального состояния вегетативной нервной системы в комплекс терапии можно включить общий электрофорез с бромом, трансцеребральный элетрофорез с 3 % бромистым натрием или электросон. Эти процедуры ускоряют ликвидацию болевого синдрома и диспептических расстройств, способствуют сокращению сроков рубцевания язв.
При наличии у больных нарушений нервной регуляции в комплекс терапии включают интраназальный элетрофорез витамина В1. В этих условиях витамин, воздействуя на рецепторный аппарат слизистой носа и проникая по периневральным щелям обонятельного и тройничного нервов в спинномозговую жидкость, оказывает положительное действие на функциональное состояние нервной системы, в частности, повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и тормозит тонус парасимпатической. Интраназальный элетрофорез обладает также ганглиоблокирующим действием, стимулирует гипофизарно-надпочечниковую систему и в целом способствует ликвидации ульцерозного процесса.
В подострую фазу рецидива болезни, помимо процедур, используемых в острую фазу, можно назначить цинк-электрофорез, электрофорез хлористого кальция, индуктотерапию на эпигастральную область. Механизм лечебного действия этих процедур основан на их положительном влиянии на микроциркуляцию, функции желудка, метаболические и репаративные процессы.
В фазу рубцевания и эпителизации ускорению ликвидации ульцерозного процесса и восстановлению функционального состояния желудочно-кишечного тракта способствует также парафино-, озокерито- и грязелечение.
Из грязей чаще всего используют иловые, лиманные и торфяные. Лечебный эффект грязей складывается из механического, теплового, химического и биологического действия (в их состав входят минеральные соли, ионы, газы, радиоактивные вещества, биогенные стимуляторы). Грязи применяются в виде аппликаций и электрофореза через грязь на эпигастральную область.
Методом выбора являются водные процедуры, которые назначаются при наличии выраженных невротических реакций для снятия остаточных (ложно-язвенных) болей. Применяются натриевые, хвойные, жемчужные ванны или ванны с пресной водой температурой 37–40 °С.
При осложнениях язвенной болезни показано хирургическое лечение.
Санаторно-курортное лечение язвенной болезни носит многоплановый характер и включает климатотерапию, водо- и грязелечение, охранительный режим, диету, дозирование физической активности, использование физиопроцедур и медикаментозных средств. Противопоказанием к курортному лечению являются обострение заболевания, тяжелое и осложненное течение болезни (частые рецидивы, длительно нерубцующаяся, каллезная и пенетрирующая язвы, рубцовоязвенный стеноз с нарушением эвакуаторной функции, повторные язвенные кровотечения, подозрение на малигнизацию), а также сопутствующие заболевания, требующие специального активного лечения (бронхиальная астма с частыми приступами, хронические неспецифические заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью, тяжелые формы ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряд др.).
Первичная профилактика язвенной болезни заключается в диспансерном наблюдении за контингентом, которому угрожает развитие заболевания. Это лица с факторами риска (наследственно-конституциональная предрасположенность, бытовые и производственные вредности) и больные с «предъязвенным состоянием» (хронический гиперацидный и эрозивный гастрит, ацидопептический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс и др.). Одно из главных мест в диспансеризации необходимо отвести противорецидивной терапии. В настоящее время существует два вида противорецидивного лечения: прерывистое (2 раза в год, весной и осенью, в периоды, предшествующие предполагаемому обострению) и беспрерывное, пролонгированное (в течение одного-двух лет пациент непрерывно принимает то или иное лечение, направленное на нормализацию нервной регуляции, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, процессов репарации. Помимо медикаментозных средств врачом в него включаются охранительный режим, диета, физиопроцедуры, прием минеральных вод, пребывание в профилактории, санатории).