Введение
В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых за-болеваний, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России – более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособ-ного возраста – до 65 лет. Согласно международным
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — остро разви-вающееся нарушение функций нервной системы вследствие поражения моз-говых сосудов.
Инсульт (позднее-латинское insultus – приступ). Этим термином объ-единяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим зве-ном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. К инсульту относятся острые нарушения мозгового крово-обращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскуляр-ного происхождения.
Нарушение кровообращения может быть в головном мозге – цере-бральный инсульт и в спинном мозге – спинальный инсульт.
Различают ишемические и геморрагические инсульты.
Ишемический инсульт — это по существу инфаркт мозга, геморраги-ческий инсульт — результат кровоизлияния. Четкой патогенетической гра-ницы между ними нет. В случае ангиоспазма или закупорки сосуда, помимо ишемии мозга, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к диапедезному кровоизлиянию. В такой ситуации геморрагиче-ский инсульт является следующей фазой развития ишемического. При раз-
рыве аневризмы или сосудистой стенки наряду с кровоизлиянием возникает и ишемия мозга.
1. Инсульт
1.1 Классификация инсультов
В течение заболевания выделяют несколько периодов.
Инсульт подразделяется на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). По характеру течения выделяют также малый инсульт , при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных инсультом.
Картинка №1 типы инсульта
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характе-ризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием и продолжают-ся несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковре-менной локальной ишемии мозга, обозначаются также, как транзиторные ишемические атаки (ТИА).
Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопа-тия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется рез-кой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симп-томатикой. Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК, поскольку патогенетиче-ские механизмы этих состояний во многом сходны и требует проведения профилактики повторных ОНМК.
Факторы риска развития инсульта
1. Стресс
2. Депрессия
3. Гипертензия
4. Курение
5. Ожирение
6. Расстройство питания
7. Диабет
8. Алкоголь
9. Заболевания сердца 10. Дислипидемия
Диаграмма №1 факторы риска развития инсульта
Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта.
1.2. Этиология и патогенез
Чаще всего встречаются два типа ишемического инсульта (инфаркта мозга) – тромботический , обусловленный первичной тромботической ок-клюзией мозгового сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из от-даленного источника. Первичная тромботическая окклюзия развивается в со-суде, просвет которого сужен в результате гипоплазии, атеросклероза или экстравазальных причин, при этом поврежденная или измененная интима вы-зывает запуск механизмов адгезии и агрегации тромбоцитов. Самый частый источник эмболии – сердце. Источником эмболов может служить изъязвлен-ная атеросклеротическая бляшка в дуге аорты, устье магистральных артерий или сонной артерии (локальная эмболия).
Выделяют также гемореологический тип инсульта, обусловленный по-вышением вязкости крови (истинная полицитемия, вторичные эритроцитозы, лейкозы и др.).
Гемодинамический тип инсульта обусловлен нарушением сердечного выброса, приводящим к нарушению системного кровообращения (пароксиз-мальные аритмии, коллапс и др.). К редким причинам ишемического инсуль-та относятся тромбоз мозговых вен, парадоксальная эмболия (при незараще-
нии овального отверстия), менинговаскулярный сифилис, туберкулезный ар-териит, артерииты при коллагенозах, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, фибромышечная дисплазия, синдром подключичного обкрадывания и расслаивающаяся аневризма аорты.
В патогенезе инфаркта мозга основную роль играет критическое сни-жение мозгового кровотока – ниже 50мл в минуту на 100 г вещества мозга, вследствие расстройства общей или локальной гемодинамики или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, что вызывает запуск каскада па-тогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу и гибели нейрона.
Основными причинами внутримозгового кровоизлияния являются ар-териальная гипертензия, внутричерепная аневризма (в т.ч. микроаневризмы, сформировавшиеся в результате черепно–мозговой травмы или септических состояний), артериовенозная мальформация, церебральная амилоидная ан-гиопатия, использование антикоагулянтов или тромболитиков, заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом (лейкозы, уремия, болезнь Верльгофа и др.).
Субарахноидальные кровоизлияния в основном обусловлены разрывом аневризмы – мешотчатой, S–образной, сферической и др. (60% всех случаев), артериовенозной мальформацией (5% всех случаев). Примерно в 30% случа-ев установить причину не удается.
В патогенезе геморрагического инсульта основное место занимает ар-териальная гипертензия, приводящая к фибриноидной дегенерации и гиали-нозу сосудов мозга с формированием расслаивающихся аневризм и кровоте-чению из артериол. Геморрагический инсульт развивается в результате раз-рыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных дли-тельным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга
Фактор риска Высокий риск Средний риск Низкий риск
Артериальное давление Более 140/90 120-139/80-89 Менее 120/80
Фибрилляция предсердий Аритмия Не известно Ритмичное сердцебиение
курение Курящий Было или редко/пытается бросить нет
Уровень общего холестери-
на Более 6.2 ммоль/л 5.2-6.2 ммоль/л Менее 5.2 ммоль/л
Сахарный диабет Да Есть предрасположенность/ неизвестно нет
Физические нагрузки Малоподвижный образ жизни Периодические регулярные
Масса тела Ожирение Незначительное увеличение (предожирение) нормальная
Наследственность Был у родственников неизвестно Не был у родственни