Люди переживают возбуждения, вызываемые инстинктами и влечениями. Я понимаю, что эти три понятия – возбуждение, инстинкты и влечения – вероятно, заслуживают некоторого введения. Мы можем вернуться к этому вопросу в ходе дискуссии. Жизненные события затрагивают аффекты и вызывают возбуждения, которые должны либо получать разрядку, либо течь. Для этого люди могут обращаться к умственной работе и поведению, которое задействует представления и двигательную активность (возможно, связанную с умственным трудом).
Предположение Пьера Марти заключается в том, что отсутствие разрядки и движения потока приводит к накоплению возбуждения, которое рано или поздно становится причиной заболеваний соматических органов. Постоянной задачей психического аппарата является обеспечение динамической функции, направляющей возбуждение специфическим для каждого человека образом.
Ментализация
Ментализация не является изолированным понятием, Пьер Марти ссылается также на такие факторы как представления, идеи и их динамику. Это понятие появилось в начале 1970 года при рассмотрении психических представлений, их количественных и качественных характеристик.
У человека психические представления отвечают за наше психическое функционирование. Днем они являются основой для формирования фантазии. Ночью, во время сна, они предоставляют элементы сновидения и скрытые мысли. Прямо или косвенно психические представления используются в отношениях с другими людьми постоянно.
Пьер Марти приводит следующий клинический пример: «У меня в руке носовой платок. Я вспоминаю, что его мне дал мой двоюродный брат, который теперь уже умер. Я помню его смерть и то, как хорошо его коллеги помогли с похоронами. Я очень благодарен им за то, что они присматривали за ним, когда он болел. Я также вспоминаю о своей семье, которую я только что навестил, приехав в страну, и я чувствую себя виноватым из-за того, что не посетил вдову моего двоюродного брата. У меня не было на это времени. Я навещу ее следующим летом».
В этом клиническом примере фактическое восприятие (платок) вызывает представление (мой теперь уже умерший двоюродный брат), которое обнаруживает связи с ассоциациями и аффектами (благодарность его коллегам, вина перед вдовой двоюродного брата), относящимися как к прошлым, так и к будущим отношениям с людьми.
Психиатрам известна роль представлений – их простая роль при галлюцинациях и гораздо более сложная роль при бреде, когда представление относится к разным периодам жизни и появляется соответственно новой организации.
Врачи тоже знакомы с психическими представлениями, которые варьируют у разных пациентов, с краткими или подробными записями в картах болезни, с ассоциациями и аффектами, относящимися к периодам, о которых они сообщают.
Ментализация как понятие, вытекает из работы психоаналитика с некоторыми соматическими пациентами. Их более позднее психическое функционирование нарушалось – регулярно или только на время болезни – особым образом, отличным от невротического пациента знакомого психоаналитику.
Фрейд интересовался психоневрозами, при которых ментализация не являлась проблемой. Однако, фрейдовские открытия и теория психического функционирования делают возможной аналитическое понимание психосоматических расстройств, так как в своих трудах он описывает предсознательную область психики, связанную и с бессознательным, и с сознательным, где представления о вещах и аффекты связываются со словесными представлениями.
Представления, их прогрессивная организация в развитии человека
Представления формируются после первого восприятия, вызывающего следы памяти, и обычно ассоциируется с удовольствием или неудовольствием.
Предсознательное – это область представлений и формирования связей между ними. Психоанализ проводит различие между представлениями о вещах и словесными представлениями.
Представления о вещах связаны с реальностью посредством чувственного восприятия. Они объединяют сенсорную и перцептивную деятельность, а также различные формы поведения (например, выполнение чего-то в определенном порядке). Они могут быть связаны с аффектами, но не могут делать это сами по себе – производить ассоциацию идей. Психический аппарат плохо управляет ими.
Словесные представления формируются после восприятия слов, произнесенных другими людьми. Прежде всего, они имеют сенсорное происхождение и качество представлений о вещах. Это первое качественное изменение, соответствующее индивидуальному развитию. Словесные представления появляются в отношениях между матерью и ребенком и распространяются на все другие, что позволяет человеку развивать внутреннюю речь. Они (словесные представления) являются основой для объединения идей.
Как правило, словесные представления, связанные с представлениями о вещах, образуют систему предсознательного. Например, «кукла» воспринимается младенцем как видимая вещь, которой он может коснуться. В процессе взросления к ней добавляется аффективное качество, чтобы она могла рассматриваться как «ребенок». Позже, для подростка и взрослого она приобретает метафорическое качество сексуальной женщины. Этот набор смыслов регистрируется в предсознательном.
Необходимо отметить, что соответственно после дезорганизации предсознательного вследствие патологии, словесное представление может потерять свое качество (утратить аффективные, символические и метафорические элементы), приобретенные в ходе развития. Тогда слово «кукла» может передавать смысл только детской игры в «куклы».
Ночные сновидения отражают качество представления, в данный момент характерное для человека. Иногда сновидения дополняют дневные представления, затрудняя возможность различения их и действия, которое было или будет выполнено. Они обеспечивают небольшую ассоциацию идей. Напротив, даже простая картина может обнаружить множество ассоциаций идей с аффектами, а символ за внешним своим содержанием приводит к их скрытому содержанию и реальному смыслу.
Количественные и качественные свойства психического представления в системе предсознательного отмечались уже давно. Количество характеризует накопление на разных этапах развития человека – в младенчестве, в раннем детстве и в детстве. Примером является накопление значений слова «кукла».
Качество представления в системе предсознательного обнаруживается, если: (1) возможно его именование, (2) доступны связи с иными представлениями. Например, семейная интрига во время болезни или новое значение, добавленное к более ранним в ходе развития слова «кукла». Они постоянно доступны. Тем не менее, доступ к ним может быть прерван или пугать при избегании или подавлении в результате дезорганизации системы предсознательного.
Представления, являющиеся недостаточно хорошими или недопустимыми, делают невозможной психическую работу
Причин для такой недостаточности представлений много:
I - Причиной может быть врожденный или приобретенный сенсомоторный дефицит у ребенка, поскольку эти функции являются основополагающими для перцептивного элемента представления. Трудности могут быть зрительными, двигательными или связаны с нарушениями слуха.
II - Причиной могут быть подобные дисфункции у матери, так как слепой или глухой матери трудно строить обычные отношения со своими детьми.
III - В отношениях матери и ребенка чаще оказывается либо избыток эмоций, либо их недостаток или дисгармония. В этих случаях мы находим мать с тяжелыми соматическими заболеваниями, в депрессии, в состоянии гиперактивности, авторитарную или не заботящуюся о своих детях. Мы также можем здесь встретить мать большого семейства, что делает трудным для нее обеспечение достаточно хорошего ухода каждому из ее многочисленных детей.
При таких обстоятельствах, на разных уровнях развития младенца и ребенка сенсорных, моторных, аффективных и вербальных структур, включающих систему представлений, мы сталкиваемся с отсутствием представлений или с представлениями, недостаточными для овладения словами, связанными с аффектами и символами. Такое отсутствие или недостаток не может восстановиться спонтанно и может ускользнуть от специализированной психотерапии. Собранные здесь нарушения отличаются от симптомов, обнаруживаемых при олигофрении, поскольку в интеллектуальном плане психическая структура наших пациентов функционирует нормально.
Представления могут быть недоступны, несмотря на их приобретенность
Эта недоступность обусловлена избеганием или подавлением психического представления. Найти причину, ответственную за это, может быть крайне трудно. Недоступность может быть также вызвана психической дезорганизацией. Как правило, обнаруживаются три источника психической дезорганизации:
I - Она может быть обусловлена насилием и недовольством, вызванным впечатлениями, полученными в младенчестве и раннем детстве, которые дезорганизуют представление, вытекающее из этих впечатлений.
Позже эти представления не только избегаются или подавляются; избегание и подавление распространяются на все последующие представления, аффективно связанные с первоначальным. В этом случае вытеснение предсознательного в бессознательное не происходит, поскольку такое представление не создает дериватов бессознательного; но при определенных обстоятельствах представление может появиться вновь и снова исчезнуть.
II - Психическая дезорганизация может возникнуть в результате конфликтов с представлениями, сильно нагруженными инстинктами и влечениями, враждебными ранней психической структуре и функционирующими как идеал, который выполняет функцию цензуры (после исследования ранних влечений, они, в силу такой своей двойственности, привносят нарциссизм в психосоматическое нарушение). Позже, когда представление с прямыми или косвенными, эротическими или агрессивными целями становится предсознательным и сознательным, оно подавляется и трансформируется:
В начальный период представления и аффекты, связанные с этими представлениями, не появляются.
В более поздний период отдельные представления могут появиться вновь без присутствовавшего в первом периоде аффекта, что делает невозможной ассоциацию идей, свойственную психической жизни.
Подавление психического представления связано с подавлением действий, также заряженных эротическими и агрессивными инстинктами и влечениями.
III - Психическая дезорганизация может быть связана с перевозбуждением, которое всегда дезорганизует систему. В этом случае возбуждение поражает психический аппарат, часто находящийся на самом продвинутом уровне, которым мы считаем Эдипову организацию на генитальном уровне.
В лучшем случае, может произойти регресс. Мы еще вернемся к этому, говоря о процессах ментализации и соматизации. Регрессия стремится к ранее сформировавшимся паттернам жизнедеятельности, которые Фрейд описал как системы фиксации, вызывающие психические симптомы невротического характера: оральные, анальные и пре-генитальные; в целом же психическая организация сохраняет свое функционирование.
В худшем случае, достаточно хорошая организация ранней жизнедеятельности не формируется. В этом случае психические симптомы не возникают, вместо этого происходит дезорганизация психического аппарата:
Понятно, что невротическая организация психики может служить защитой от более обширной дезорганизации. Определить исходные элементы, свидетельствующие о такой дезорганизации, всегда трудно, поскольку они являются негативными элементами, результатом отсутствия; такими элементами являются:
Депрессия, для которой характерно снижение тонуса; ее называют эссенциальной депрессией или безобъектной депрессией.
Предсознательное, утратившее свою функцию: словесные представления недоступны для ассоциирования идей, которое является обычным для психической жизни человека.
Эти механизмы (избегание, подавление и психическая дезорганизация) ответственны за неспособность психического аппарата прорабатывать накапливающиеся возбуждения: можно сказать, что бессознательное «принимает в себя», но ничего «не отдает», бессознательные дериваты отсутствуют. Несмотря на ранние предсознательные приобретения, несмотря на улучшение прогнозов психоаналитической психотерапии, в психическом функционировании имеют место трудности. аналогичные тем, что были описаны ранее (I), – представления разрушаются в результате насилия и недовольства, вызванных воспринимаемыми впечатлениями.
Различные формы ментализации
Количественные и качественные свойства представлений различны у разных людей и у каждого человека в разные периоды жизни.
I - Иногда кажется, что представления отсутствуют. Иногда их появляется меньше. В другое время впечатлений может быть так много, что для представлений не остается места. Может также снижаться качество представлений, например, когда слово «кукла» ассоциировано исключительно с детской игрой.
У таких людей способность думать ограничивается; это приводит к тому, что вызываемые в процессе жизнедеятельности внешние и внутренние возбуждения могут выражаться только через поведение. Так Пьер Марти описывал «поведенческие неврозы» и «плохо ментализированные неврозы», у последних недостаточность количественных и качественных свойств меньше, чем у первых. Он также хотел включить в эту группу людей с «недостаточно развитым предсознательным» и людей с «дезорганизацией предсознательного». Разницу между двумя последними бывает трудно оценить на первом интервью.
II - Это также люди с хорошим уровнем ментализации. Это свойство отчетливо видно, когда в распоряжении у человека много представлений и много связей, обеспечивающих ассоциации идей, количество которых возрастало в ходе индивидуального развития, приобретая новые символические и аффективные значения. Это случай описанных Фрейдом «психоневрозов», а также «хорошо ментализированных неврозов», при которых симптомы хуже организованы, чем при психоневрозах; эти симптомы более хрупкие и ассоциативные – обсессивные (анальные) или фобические (оральные); при психоневрозах их меньше. Более часты также черты характера и повторяющееся поведение.
III - Неврозы с неясной ментализацией. Они стоят между плохо ментализированными неврозами и хорошо ментализированными неврозами. В этой категории мы иногда находим хорошо ментализированных пациентов с ужасно бедными мыслями. Вариации количественных и качественных свойств представлений иногда поражают.
В этой группе мы находим людей, переживавших более или менее длительные периоды отсутствия новых представлений, избегаюших или подавляюших их.
Ментализация по Пьеру Марти. Используемое в психосоматике представление о динамике, топографии и экономике психического функционирования
Автор: М. Венсан.