Перевод статьи про маски из NEJM
Monica Gandhi, M.D., M.P.H., George W. Rutherford, M.D.
DOI: 10.1056/NEJMp2026913
По мере того, как SARS-CoV-2 продолжает свое распространение по земному шару, становится понятным, что, возможно, один из столпов борьбы с пандемией COVID-19 – массовое ношение масок (под этим термином подразумеваются и маски, тканевые, процедурные, хирургические, и респираторы 2 класса защиты, соответствующие стандарту N95 – прим.пер.) – может помочь снизить тяжесть заболевания и гарантировать, что большая часть новых случаев будут протекать бессимптомно. Если эта гипотеза подтвердится, массовое ношение масок может стать формой «вариоляции», которая поможет выработать иммунитет и тем самым замедлит распространение вируса в Соединенных Штатах и в других странах в ожидании вакцины.
Важная причина массового ношения масок стала очевидной в марте, когда появились публикации о высоких цифрах вирусовыделения из носа и рта у досимптомных и бессимптомных пациентов, фактически она равнялась таковой у пациентов с клинический манифестацией COVID-19 [1]. Массовое ношение масок казалось возможным способом предотвращения передачи инфекции от бессимптомных носителей. Поэтому Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовали 3 апреля, чтобы население носило тканевые маски в районах с высокой степенью передачи инфекции – рекомендация, которая неравномерно выполнялась в Соединенных Штатах.
Данные предыдущих исследований, относящихся к другим респираторным вирусам, показывают, что ношение маски также может защитить здорового человека от заражения, блокируя попадание вирусных частиц в нос и рот [2]. Эпидемиологические исследования, проведенные по всему миру, особенно в азиатских странах, в которых массовое ношение масок стало привычным для всего населения еще во время вспышек «атипичной пневмонии» 2003 года, показали, что существует тесная связь между ношением масок и контролем эпидситуации. Последние данные из Бостона показывают, что число случаев заражения SARS-CoV-2 среди медицинских работников снизилось после того, как в конце марта в муниципальных больницах было введено обязательное всеобщее ношение масок.
SARS-CoV-2 обладает способностью вызывать множество клинических проявлений от полного отсутствия симптомов до пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома и смерти. Недавние вирусологические, эпидемиологические и экологические данные позволили сформулировать гипотезу о том, что ношение масок также может снизить тяжесть заболевания среди инфицированных [3]. Эта возможность согласуется с давней теорией вирусного патогенеза, согласно которой тяжесть заболевания пропорциональна полученному вирусному инокуляту. С 1938 года исследователи изучали, в первую очередь на животных моделях, концепцию полулетальной дозы вируса - дозы, при которой умирают 50% подвергшихся воздействию возбудителя хозяев (LD50). При вирусных инфекциях, при которых иммунный ответ хозяина играет преобладающую роль в вирусном патогенезе, таких как SARS-CoV-2, высокие дозы вирусного инокулята могут подавлять и нарушать регуляцию врожденной части иммунитета, усиливая тяжесть заболевания. Действительно, подавление патологического иммунного ответа – один из механизмов, с помощью которого дексаметазон улучшает исходы при тяжело текущем COVID-19, что также может быть принято в качестве доказательства концепции влияния вирусного инокулята на тяжесть проявления болезни [4].
Если полученная доза вируса действительно имеет значение для определения серьезности инфекции SARS-CoV-2, дополнительной гипотетической причиной ношения масок может быть уменьшение числа вирусных частиц, которые попадают в носителя и вызывают последующие клинические проявления болезни. Поскольку маски могут отфильтровывать некоторые вирусосодержащие капли (в соответствии с фильтрующей способностью, определяемой типом маски) [2] их ношение может уменьшить число вдыхаемых человеком вирионов. Если эта теория подтверждается, массовое ношение любых видов масок с приемлемыми характеристиками [2] может способствовать увеличению доли бессимптомно текущих случаев инфицирования SARS-CoV-2. Типичная частота бессимптомного течения коронавирусной инфекции, по оценкам CDC в середине июля, составляла 40%, но, как сообщается, она выше 80% в условиях массового ношения масок, данные наблюдений, которые также ложатся в описываемую гипотезу. Страны, в которых практиковалось ношение масок всем населением, показали лучшие результаты что по числу тяжелых случаев заболеваний, что по летальности от COVID-19, что в условиях ограниченного тестирования предполагает переход от инфекций с клиническими манифестациями к бессимптомным. Другой эксперимент на модели сирийского хомячка имитировал ношение животными хирургических масок и показал, что с такой защитой хомячки заражались с меньшей вероятностью, если вообще заражались.
Самый очевидный способ избавить общество от разрушительных последствий CODIV-19 – это продвигать меры по снижению как передачи, так и тяжести заболевания. Но у SARS-CoV-2 всё в порядке с передачей, так что он не может быть сдержан только надзорными мерами [1] и его трудно искоренить даже в тех регионах, где предпринимались ранние и строгие противоэпидемические меры. Усилия по наращиванию масштабов тестирования и сдерживания инфекции в Соединенных Штатах продолжаются и имеют переменный успех, отчасти благодаря недавнему увеличению спроса на тестирование.
Надежды на вакцины возлагаются не только в смысле профилактики инфекции: большинство испытаний вакцин дают и вторичный результат, снижение тяжести заболевания, поскольку увеличение доли случаев, когда болезнь протекает в легкой или бессимптомной форме, было бы победой общественного здравоохранения. Массовое ношение масок, похоже, снижает частоту новых инфекций; мы предполагаем, что за счет уменьшения вирусной нагрузки также увеличивается доля инфицированных людей, которые остаются бессимптомными носителями [3].
Например, во время вспышки на закрытом аргентинском круизном судне, где пассажирам были предоставлены хирургические маски, а персоналу – респираторы стандарта N95, доля бессимптомных носителей составила 81% (по сравнению с 20% во время более ранних аналогичных вспышек, где маски или респираторы не использовались). В двух недавних вспышках на предприятиях пищевой промышленности США, где всем рабочим ежедневно выдавали маски и заставляли их носить, доля бессимптомных носителей среди более чем 500 инфицированных составила 95%, при этом только 5% в каждом случае заболевали с симптомами от легких до умеренных [3]. Показатели летальности в странах с обязательным или принудительным ношением масок оставались низкими, даже несмотря на возобновление случаев заболевания после отмены карантина.
Вариоляция – это процесс, при котором людям, неиммунным к оспе, прививали материал, взятый из пузырька человека, больного оспой, с намерением вызвать легкую инфекцию с последующим формированием иммунитета. Вариоляция применялась до внедрения вакцинации против натуральной оспы, которая в итоге эту инфекцию и искоренила. Несмотря на опасения относительно безопасности и возможности обеспечения вакцинами населения всего земного шара, мир возлагает большие надежды на высокоэффективную вакцину против SARS-CoV-2, и по состоянию на начало сентября 34 вакцины-кандидата проходили клиническую оценку, а еще сотни находились в стадии разработки.
Однако пока мы ждем результатов испытаний вакцин, любые меры общественного здравоохранения, которые могут увеличить долю бессимптомных носителей SARS-CoV-2, могут как сделать инфекцию менее смертельной, так и улучшить популяционный иммунитет без тяжелых случаев и смертей. Реинфекция SARS-CoV-2 кажется редкой, несмотря на более чем 8-месячную циркуляцию во всем мире, что подтверждается и исследованиями на макаках (пока что официально подтвержден только один случай, причем реинфекция текла именно по сценарию бессимптомного носительства – прим.пер.). В течение некоторого времени научное сообщество проясняло гуморальные и клеточно-опосредованные компоненты адаптивного иммунного ответа на SARS-CoV-2 и неадекватность исследований серологической распространенности на основе тестирования на антитела, после чего обратила внимание на оценку состояния более устойчивого Т-клеточного и B- клеточного иммунитета к SARS-CoV-2. В последние недели появились многообещающие данные, свидетельствующие о том, что сильный клеточный иммунитет является результатом перенесенной легкой инфекции или даже бессимптомного носительства SARS-CoV-2 [5], поэтому любая стратегия общественного здравоохранения, которая может снизить тяжесть заболевания, должна также повысить иммунитет населения в целом.
Чтобы проверить нашу гипотезу о том, что массовое ношение масок является одной из таких стратегий, необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие уровень бессимптомного носительства в районах с широкомасштабным использованием масок и без него. Чтобы проверить гипотезу вариоляции, нам потребуются дополнительные исследования, сравнивающие силу и стойкость Т-клеточного иммунитета, специфичного для SARS-CoV-2, у людей с бессимптомным носительством и пациентов с клинической манифестацией COVID-19, а также демонстрация естественного замедления распространения коронавируса в регионах с высокой долей бессимптомных носителей.
В конечном итоге борьба с пандемией будет включать снижение как скорости передачи инфекции, так и тяжести заболевания. Все больше данных свидетельствует о том, что массовое ношение масок может принести пользу обоим компонентам этой стратегии.
- Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic transmission, the Achilles’ heel of current strategies to control Covid-19 // N Engl J Med 2020;382:2158-2160.
2.van der Sande M, Teunis P, Sabel R. Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population // PLoS One 2008;3(7):e2618-e2618.
3. Gandhi M, Beyrer C, Goosby E. Masks do more than protect others during COVID-19: reducing the inoculum of SARS-CoV-2 to protect the wearer // J Gen Intern Med 2020 July 31 (Epub ahead of print).
4. Imai M, Iwatsuki-Horimoto K, Hatta M, et al. Syrian hamsters as a small animal model for SARS-CoV-2 infection and countermeasure development // Proc Natl Acad Sci U S A 2020;117:16587-16595.
5. Sekine T, Perez-Potti A, Rivera-Ballesteros O, et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19 // Cell 2020 August 11 (Epub ahead of print).
