На прошлой неделе на заседании Координационного совета Минздрава по ГЧП председатель ФОМС Елена Чернякова заявила, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) считает необходимым исключить из соглашений о государственно-частном партнерстве положение о гарантии возмещения затрат за счет бюджета ОМС.
Закон «Об ОМС» регулирует только оплату медицинской помощи по страховым случаям, других обязательств у системы нет, подчеркнула она (цитата по изданию «Медвестник»). По словам Черняковой, если ожидания концессионеров по доходности ГЧП-проектов не оправдываются, возмещать риски инвесторам нужно из бюджета субъектов.
Мы опросили участников инфраструктурного рынка, что они думают о механизме гарантии доходности в ГЧП-проектах в сфере здравоохранения и использовании тарифа ОМС на покрытие инвестзатрат частной стороны.
Лев Решетников, министр экономического развития Новосибирской области:
Некоторое время я тоже считал, что проблема проектов ГЧП в здравоохранении - это отсутствие инвестиционной составляющей в структуре тарифа ОМС. Однако с учетом имеющейся практики всё-таки склоняюсь к позиции, что бюджет ОМС точно не должен возмещать риски инвесторов в ГЧП. Бюджет ОМС - это чисто про плату за медицинские услуги, а не про инвестиции. Когда мы погрузились в структурирование проекта по строительству семи поликлиник в Новосибирске, то сразу сошлись во мнении, что большая часть обязательств по компенсации стройки должна лечь на региональный бюджет. Бюджету ОМС оставили такие свойственные ему расходы как аренда помещений и т.д. С другой стороны, в целом для отрасли стоит задача, чтобы частные компании тоже оказывали услуги через ОМС, что расширит охват населения по услугам и снизит нагрузку на бюджетные учреждения. Это уже вопрос рентабельности услуг ОМС с немного другим акцентом, который точно заслуживает внимания.
Илья Иванов, управляющий партнер Медицинской инвестиционной группы:
Мне кажется, что имеется в виду тот факт, что деньги ФФОМС не могут использоваться для гарантии минимального гарантированного дохода, то есть, в случае недостижения инвестором определенных финансовых показателей, выплачиваться напрямую, не по тарифам, для компенсации разрыва. И это кажется логичным - на сегодняшний день инструмент МГД работает, государство может гарантировать МГД за счет средств бюджета. Было бы, правда, очень полезно для отрасли другое. Если бы можно было гарантировать не доход, а объемы и минимальный уровень тарифов ОМС. Тогда инвесторы могли бы планировать и быть уверенными, что их услуги будут оплачены.
Александр Долгов, партнер, глава практики инфраструктуры и ГЧП международной юридической фирмы Squire Patton Boggs:
Структура тарифа ОМС является одной из самых актуальных проблем для ГЧП в сфере здравоохранения на сегодняшний день. Развитие медицинской инфраструктуры имеет не только коммерческие цели. Зачастую публичные нужды заключаются в поддержании не самых выгодных, с коммерческой точки зрения, проектов. Однако привлечь в такие проекты частных инвесторов на стандартных рыночных условиях едва ли получится. Решить эту проблему как раз позволяет гарантия минимальной доходности, которая создаст определенную предсказуемость для инвесторов и финансирующих организаций. Вместе с тем, поскольку гарантируется лишь определенный минимальный уровень дохода, не снижаются стимулы для эффективной деятельности частного инвестора и воплощения наиболее полезных идей, ведь это позволит получать доход выше минимально согласованного порога. Многие регионы, к сожалению, просто не могут позволить себе принять на региональный бюджет соответствующие обязательства по обеспечению минимальной доходности. Если они материализуются, нагрузка на региональный бюджет может стать слишком высокой. У бюджета ОМС запас прочности намного больше, особенно учитывая, что большая часть обязательств по обеспечению минимальной доходности имеет условный характер и не переходит в категорию расходных обязательств постольку, поскольку проект выходит на окупаемость.
Светлана Дубинчина, директор Блока инвестиционных соглашений АО «ИнфраВЭБ»:
Среди основных проблем, с которыми сталкиваются участники проектов ГЧП в сфере здравоохранения, можно отметить отсутствие отработанных механизмов возврата инвестиций за счет дохода от гарантированного потока пациентов, а также невозможность возврата инвестиций за счет тарифа ОМС. Определенные сложности создает и отсутствие четкой формулировки по расчету компенсации при расторжении соглашения для концессионеров, оказывающих услуги по тарифу ОМС. Тариф не предусматривает компенсацию капитальных затрат концессионера. Сейчас вопрос источника возврата инвестиций в каждом концессионном соглашении и соглашении о ГЧП/МЧП «конструируется» вручную с использованием ряда механизмов. Множественность источников утяжеляет процесс планирования и исполнения бюджета таких проектов. Выпадение хотя бы одного из них или несоответствие прогноза реальности ведет к убыткам частного инвестора, вплоть до невозможности оказывать медицинские услуги и расторжения соглашения. Поэтому определение условий о прямом платеже из бюджета субъекта РФ в случае недозагрузки объекта до уровня безубыточности является зачастую необходимым, т.к. является гарантированным источником возврата инвестиций. При этом оказание услуг за счет ОМС сохраняет актуальность, особенно с учетом того, что финансирование операционной деятельности требует постоянного потока пациентов и гарантированного спроса. Понимая важную роль ТФОМС в формировании гарантий покрытия части операционных расходов, его участие в качестве стороны соглашения имеет не только экономический смысл, но и юридически оправдано.
Максим Ткаченко, исполнительный директор Национального Центра ГЧП:
Фактически речь идет не о гарантиях со стороны ФФОМС или ТФОМС, а о гарантиях со стороны субъекта РФ, связанных с маршрутизацией, загрузкой и иными параметрами, которые напрямую влияют на выручку концессионера, не завися от него. Логика, что такие гарантии публичная сторона на себя брать не должна в концессионных и ГЧП проектах, мне кажется странной. Во-первых, именно регион, как правило, формирует медико-техническое задание на объект, исходя из своих представлений о потенциальной загрузке и текущем спросе. К тому же объект остается в собственности региона. А в проектах с МГД именно государство влияет на маршрутизацию пациентов. При таких вводных вполне логично желание инвестора получить от государства юридически зафиксированные гарантии хотя за ту часть потока пациентов, которую направляет и изначально обещает государства. Речь здесь идет не о гарантировании инвестиционной, а о гарантировании операционной окупаемости, причем, как правило, только по «бесплатные» (оплачиваемым из ТФОМС) пациентам. Во-вторых, у нас уже порядка 10 заключенных концессионных соглашений в сфере здравоохранении, где в том или ином виде присутствует минимальная гарантия доходности. Это успешные практики, которыми регионы гордятся и которые внесли существенный вклад в развитие системы здравоохранения тех или иных субъектов. Запрещать такие проекты – это означает приостановить поток инвестиций на развитие системы здравоохранения в условиях дефицита бюджетных средств. Этот спор длится уже много лет, видимо настало время обсудить данную проблему в широком экспертном составе с привлечением коллег из Минздрава России и ФФОМС, я предложил коллегам использовать для этого площадку Координационного совета Минздрава.
Больше новостей, аналитики и экспертных мнений в нашем телеграм-канале!