Для тех, кто не в курсе: медицинские загадки, клинические задачи с их последующим обсуждением в чате и подробным разбором, уже давно стали привычным делом для подписчиков телеграмканала «История медицины»
Перед вами очередная загадка и очередной её разбор.
«Тема, которую хочу предложить вам для обсуждения, возникла спонтанно.
Пришёл очередной пациент и вопрос сформировался сам собой.
Такое заболевание, как псориаз, вы все конечно знаете. И столкнуться с ним можно в любое время и на любом приёме, ибо наличие псориаза, к сожалению, не отменяет другие заболевания.
Поэтому легко сможете представить такую ситуацию:
Вы знаете, что у данного пациента в анамнезе псориаз (или Вы сами это обнаружили во время приёма), но ему показана какая-то плановая операция.
Не важно по какому поводу.
Подчеркну - вмешательство предстоит плановое, т.е. «не горит».
Вопрос: какое обстоятельство желательно учитывать, при выборе времени операции и почему?»
Ну что, подведём итоги?
Иногда, чтобы из простого получилась загадка, нужно постараться.
На этот раз, тема у нас достаточно недвусмысленная и ничего такого "загадочного" в ней нет.
Но что это за загадка такая была бы, звучи она примерно так: А сталкивались ли вы вот с тем-то и с тем-то?
Или: Как вы думаете, что это такое?
Или...
Не загадка, а какой-то экзаменационный вопрос.
Ну почти...
Как по мне - не очень интересно.
В общем, нужно было так тему преподнести, чтобы ввести аудиторию в заблуждение.
Решил уделить внимание формулировке.
Поиграть, так сказать, со словами.
Думаю, что мне это удалось.
Самым логичным (и предсказуемым) было бы предположить, что разговор идёт о том, что во время обострения псориаза (как, впрочем и любого другого заболевания), не совсем правильно «влезать» с чем-то ещё.
Тем более с плановой операцией, т.е. такой, с которой можно немного и повременить.
И обычно так и поступают: выведут больного из обострения (может быть, заодно ещё что-нибудь подлечат - например проведут санацию ротовой полости), а потом спокойно и дату операции назначат.
Всё это само-собой разумеющееся и такое явное, что и загадкой-то не назовёшь.
Не тянет на загадку.
Тем не менее, на это клюнули. И на этом всё застопорилось. Дальше развивать не стали.
Я даже немного расстроился и подумал, что на этот раз придумал что-то не очень интересное.
Не знаю, считать ли это за подсказку, но я посоветовал обсуждающим ещё раз повнимательнее прочитать условие задачи.
Может быть они всё-таки обратят внимание на то, что речь идёт именно об операционном вмешательстве? - подумал я. Тем более, что я в условии это ПОДЧЕРКНУЛ.
Давайте рассуждать логически:
Допустим, речь на самом деле идёт о тактике ведения больного псориазом в стадии обострения.
По большому счёту, данному пациенту не только операция не желательна в это время, но и вообще никакая другая лекарственная нагрузка. Теоретически.
Кроме этого, любое оперативное вмешательство - это стресс.
А стресс сам по себе провоцирующий фактор для псориаза.
И тогда, на самом деле, напрашивается ответ: Не надо ВООБЩЕ вмешиваться во время обострения. Нужно лечить основное заболевание. Основное на этот момент.
В данном случае - псориаз.
И это правильно.
С одной стороны.
Потому что (опять напомню), в условиях задачи говорилось именно об операции. Правда, о плановой, с которой можно не торопится, но - операции.
Вот тут, как говорится и "зарыта собака"
Любое хирургическое вмешательство подразумевает повреждение (разъединение) тканей, манипуляции с повреждённым органом и последующим восстановлением (соединением) этих самых тканей. Т.е. производится ТРАВМАТИЗАЦИЯ кожных покровов.
А у нас псориаз. В стадии обострения...
А давайте небольшой экскурс в прошлое совершим!
Вторая половина 19 века, Германия.
К молодому, но уже достаточно известному дерматологу Генриху Кёбнеру пришёл пациент с псориазом.
Обычный случай, обострение.
При осмотре Кёбнер обратил внимание на группу свежих папул, которые располагались в виде странного линейного узора на плече пациента. Выяснилось, что тот работает конюхом и незадолго до появления этих высыпаний, его укусила лошадь. В плечо.
Мелкие, ничем не отличающиеся от остальных псориатических высыпаний на теле больного, эти папулки точно повторяли рисунок двух рядов лошадиных зубов.
Механическая травма спровоцировала появление специфических элементов?
С таким он ещё не сталкивался...
В 1872 году он написал о 1877! наблюдениях этого феномена: появление псориатических высыпаний на видимо здоровой прежде коже больных псориазом, в следствии её травматизации.
Заинтересовавшись увиденным, Кёбнер целенаправленно стал работать в этом направлении.
Кроме этого, как истинный исследователь - Кёбнер, не мог удержаться от экспериментов: он сам провоцировал появление свежих папул на коже очередного больного путём раздражения кожи на участках свободных от высыпаний.
Именно так он убедился, что феномен проявляется в основном во время стадии обострения.
Вряд ли кто-нибудь из них тоже был конюхом (это же не профессиональное заболевание), вряд ли кто-нибудь из них тоже был укушен лошадью, а тем более в плечо (не будем ломать теорию вероятности) - речь идёт о любом повреждении кожи: механическая травма (в том числе - экскориация или ссадина от расчёсывания), порез, ожог, тату...
Эксперименты, наблюдения...
Была у всего этого и практическая сторона: наконец-то у дерматологов появилась возможность изучать рост и эволюцию бляшки от момента её зарождения, до регресса.
Потёр или поцарапал кожу и наблюдай.
И пошло-поехало.
Есть один нюанс.
Выделяют истинный (изоморфный) феномен, псевдоморфный феномен, непостоянный изоморфный феномен и другие варианты реакции кожи на травматизацию.
В чём разница?
Изоморфный (от греч. isos — «равный, подобный» и morphe — «форма»), т.е. сходный по форме и строению.
Имеется в виду, что элементы этих высыпаний будут соответствовать основному заболеванию. Например - псориазу.
Почему «например»?
Выяснилось, что феномен Кёбнера является характерной особенностью не только для этого дерматоза.
Точно также ведёт себя кожа при красном плоском лишае, витилиго и ряде других дерматологических заболеваний: механическое или иное воздействие, на кожу, до этого свободную от высыпаний, провоцирует появление новых специфических, характерных только для данного заболевания элементов.
Вообще, на мысль осветить эту тему, меня натолкнул недавний случай с пациенткой больной красным плоским лишаем, у которой тоже наблюдался этот симптом.
Истинной изоморфной реакцией может считаться и появление специфических, для витилиго, участков депигментации на местах, например, подвергающихся длительному сдавливанию или другому воздействию. Именно поэтому больным витилиго рекомендуют не носить тесное.
В общем, изоморфная реакция подразумевает что свежие элементы на участке травматизации, будут такими же, как и на других местах.
Т.е - соответствовать основному заболеванию.
И клинически и гистологически.
Инкубационный, а правильнее - латентный период, т.е. время от нанесения травмы до появления на этом месте специфических элементов при псориазе может быть от нескольких дней до нескольких лет!
Само-собой, последнее могло быть установлено только в процессе эксперимента.
Было замечено так же, что чем сильнее воздействие - тем ярче ответ.
Про то, что феномен "предпочитает" стадию обострения я уже писал.
Интересное наблюдение:
Феномен Кёбнера наблюдается примерно у каждого четвёртого больного псориазом (по данным разных источников - у 11 - 75% больных).
Т.е - не у всех.
Но если у данного пациента всё-таки обнаружена такая реакция на механическое раздражение, то скорее всего он будет реагировать и на любой другой разражитель. Химический, физический...
И наоборот - если нет ответа на один раздражающий фактор, его не будет и на другой. Или есть, или нет.
Феномен "всё или ничего".
Феномен в феномене.
Кроме этого, иногда наблюдается и так называемый «обратный» феномен Кебнера, когда травматизация участка кожи с элементами сыпи (например бляшка у больного псориазом) наоборот приводит к регрессу высыпаний.
Про изоморфный более-менее понятно.
Псевдоморфный феномен Кёбнера может наблюдаться, например, при плоских бородавках, контагиозном моллюске, пиодермии... - т.е. при контагиозных инфекционных заболеваниях кожи, элементы сыпи которых механически растаскиваются больными, например, по причине зуда.
Непостоянный изоморфный феномен.
Иногда, при некоторых заболеваниях, элементы высыпаний могут располагаться на месте травмы и не обязательно линейно.
Многоформная экссудативная эритема, липоидный некробио, болезни Дарье, Хейли-Хейли, саркома Капоши, склеродермия...
Интересная штука, этот феномен Кёбнера.
Столько лет прошло, а в природе этого явления, окончательно так и не разобрались.
Сам автор предполагал, что это такая врождённая особенность кожи. Возможно такие выводы он сделал основываясь на том, что наблюдал феномен у родственников, но ведь и сам псориаз тоже имеет наследственный характер?
Аллергия, инфекция, нарушение обмена веществ, сосудистая патология, иммунология, гормоны, патология нервной системы... Каких только теорий не выдвигалось.
Есть достоверные данные, что изоморфная реакция чаще наблюдается у пациентов получающих глюкокортикостероиды, но это всё равно не объясняет механизм явления.
На сегодняшний день считается, что в основе патогенеза псориаза лежит хроническое нейрогенное воспаление в периферических тканях. Не последнюю роль во всём этом играет так называемый фактор роста нервов (Nerve Growth Factor – NGF), которому приписывается и запуск изоморфной реакции Кёбнера.
Всё достаточно сложно, но постепенно проясняется.
Но давайте вернёмся к тому, с чего начали.
Почему же не желательно проводить плановую операцию больным с псориазом в стадии обострения? (Про экстренные операции речь не идёт).
Посмотрите на эту фотографию и всё поймёте.
Феномен Кёбнера лёг в основу диагностического теста - изоморфной реакции раздражения.
Есть сомнение в том, что у пациента псориаз?
А может быть нужно отдифференцировать его от схожей патологии?
А может быть при назначении лечения нужно определить стадию заболевания?
А может быть больному предстоит плановая операция?
Вполне возможно, что в этом поможет разобраться простой в исполнении тест: стерильной иглой нанесите несколько царапин на участок тела, свободный от высыпаний.
Результат оценивается в течении двух недель.
Вот и всё.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк».
А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory.
Ну и в чат милости просим
Там много интересного ;-)