Cреди форм психотерапии , используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии делают ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.
Групповая терапия больных шизофренией, в то же время, требует аккуратного отношения к подбору ее участников, значительных усилий , направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.
В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики ( аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальной изоляцией и др. ).
Общепризнанно, что групповая терапия способствует уходу от аутизма , предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение, и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.
Терапевтические факторы групповой терапии
- Альтруизм
- Групповая сплоченность
- Социализация
- Сопричастность
- Имитация
- Интерперсональное обучение
Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.
Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности. Меняет их представления о неповторимости и исключительности заболевания, способствует разработке более адекватных жизненных планов.
При наличии у больного шизофрении расстройств депрессивного спектра и особенно суицидальных мыслей психотерапевту нужно соблюдать особую аккуратность., поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.
Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реальнгого времени. В то же время, общепризнанно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.
Техники групповой терапии
- Поддержка
- Перефразировка выссказываний
- Облегчение коммуникаций
- Обсуждение проблемы
- Индентификация эмоций
- Идентификация поведения
- Репетиция адекватного поведения
- Советы
- Подведение итогов
Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения , свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только неэффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.
Обычно психотерапевтическая группа , предназначенная для лечения больных шизофренией включает в себя 6-14 человек, среди которых , помимо ведущего и ко – терапевта, могут быть не только пациенты , страдающие шизофренией , но также и лица с менее выраженными , пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных , не страдающих шизофренией, для активации тех , кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. Отдельные психотерапевты советуют не регламентировать частоту и продолжительной сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростков, страдающих этим заболеванием.
Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных не готовых к терапии , делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников.
С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.
В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна , чем в стационарных.
В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.
По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией , находящихся в остром состоянии негативно сказывается на динамики заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этом период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных ,в клинической картине которых имеют место галлюцинациями и бред. Галлюцинации, как правило, усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом, пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым, парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности. Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.
Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной диагностики, а , возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу» , уделяющую большое значение предварительной диагностики психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии ( 8-10 сеансов) , причем число участников «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.
В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется значимость психотерапии как важной составной части лечебно – реабилитационного процесса.
Групповая динамика при шизофрении существенно отличаются от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников не директивной терапии. Групповая терапия может включать в себя ролевые игры , различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.
Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применения:
- терапия творческим самовыражениям
- арт – терапия
- музыкальная терапия
- танцевальная терапия
- библиотерапия ( Миллер А.М., 1974)
- психодрама
- групповой психоанализ
- транзактный анализ
- телесно – ориентированная терапия
- рационально – эмотивная терапия
В.М. Воловик ( 1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако, автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно , исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.
- На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением , использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.
- Задачи второго уровня включают в себя : формирование адекватных форм поведения, улучшения навыков общения, различные тренинги уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».
- Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечение сложных методов психотерапии, включающих в себя проблемно – ориентированные дискуссии.
- На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.
В.Д. Вид ( 1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.
Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний , отражающих ободрение , готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления , но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки как оправдание трудностей , встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием ( «да, но…». помогает преодолеть сопротивление процессу терапии.
Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиск решения конкретных задач и высказывания различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности , поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса , включая ко – терапевта и остальных членов группы.
Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла , устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации , вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация , заключающаяся в разъяснение значения поведения и переживаний больного.
Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках , представляющую из себя активную , подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны себя вести так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.
В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу» , которая не давала бы страдающему шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.
В связи с вышесказанным, важно определить на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будет особенно актуальным тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.
В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем , коммуникативный тренинг, тренинг уверенности в себе (ассертивности ) , тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения ( тренинг креативности ).
Оригинал статьи: https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/psihoterapiya-shizofrenii