Covid - вирусная пневмония или легочный тромбоз?
COVID-19 - это смертельное легочное заболевание с особыми характеристиками, которые включают вариабельное клиническое течение и тромбофилию. До сих пор отсутствует доскональное понимание патологических механизмов болезни.
Анализ 41 образца от тел умерших от COVID-19 показал обширное поражение альвеол (41/41 пациентов) и тромбоз микро- и макроваскуляторов легких (29/41, 71%). Тромбы находились на разных стадиях организации в соответствии с их местным происхождением. Пневмоциты и эндотелиальные клетки содержали вирусную РНК даже на более поздних стадиях заболевания. Дополнительным признаком было обычное присутствие большого количества дисморфных пневмоцитов, часто образующих синцитиальные элементы (36/41, 87%). Несмотря на случайное обнаружение вирус-положительных клеток, явных признаков вирусной инфекции в других органах не было обнаружено, что свидетельствует о неспецифических изменениях.
Интерпретация
COVID-19 - уникальное заболевание, характеризующееся обширным тромбозом легких, длительным сохранением вирусной РНК в пневмоцитах и эндотелиальных клетках, а также наличием синцитий инфицированных клеток. Некоторые из особенностей COVID-19 могут быть следствием сохранения инфицированных вирусом клеток на протяжении болезни.
Введение
Клинические особенности пациентов с COVID-19 указывают на то, что инфицирование SARS-Cov-2 вызывает тяжелое, а иногда и смертельное, острое повреждение легких, часто требующее интенсивной и кислородной терапии. У большинства пациентов наблюдается жар, сухой кашель, одышка и типичные двусторонние помутнения матового стекла на КТ грудной клетки. За последние пару месяцев в нескольких исследованиях изучалась патология легких, вызванная инфекцией COVID-19, у небольшого числа пациентов. Выявленная закономерность заключается в том, что заболевание легких COVID-19 вызывает диффузное альвеолярное повреждение, которое также присутствует при других состояниях острого респираторного дистресс-синдрома ( ОРДС), включая ОРВИ.
Тем не менее, клинические признаки COVID-19 явно выходят за рамки клинических проявлений других вирусных заболеваний, и вызывают тяжелое течение заболевания у некоторых пациентов. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов были зарегистрированы в крови пациентов с обширным повреждением легких, что указывает на цитокиновый шторм, связанный с тяжелым течением заболевания. Было высказано предположение, что после первой фазы репликации вируса этот воспалительный ответ быстро усиливается даже при отсутствии значительной вирусной нагрузки, что приводит к системному воспалению и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности .
Некоторые неясности по-прежнему связаны с участием других органов в COVID-19. Помимо непрямого повреждения нескольких органов, в нескольких отчетах высказывалась мысль о возможности прямого повреждения, вызванного репликацией вируса в головном мозге, сердце и почках.
Ученые представили отчет о проведенном исследовании 41 умершего от COVID-19 в университетской больнице в Триесте, Италия. Они представили доказательства того, что COVID-19 вызывает острое повреждение легких с отличительными особенностями, включая тромбоз макро- и микрососудистой сети легких, сохранение инфицированных вирусом клеток, пневмоцитов легких и эндотелиальных клеток в течение нескольких недель с момента постановки диагноза и наличия аномальных синцитий клеток в легких у подавляющего большинства пациентов. Предполагается, что некоторые уникальные особенности COVID-19 связаны с сохранением аномальных, инфицированных вирусом клеток в легких в течение продолжительных периодов времени ( до 40 дней).
Методы
Гистологический анализ был выполнен опытными техническими специалистами и патологами в отделении патологии университетской больницы Триеста, где в большинстве случаев было проведено полное вскрытие тела, что позволило проанализировать ткани легких, мозга, сердца и почек.
Гистология
Пять образцов были взяты из каждого органа, выбрав репрезентативные области при макроскопическом исследовании. Для легкого были взяты три образца на долю (два периферических и один центральный). Когда при макроскопическом исследовании присутствовали очевидные поражения, при необходимости выполнялся дополнительный отбор образцов. Также был взят поперечный разрез трахеи.
Результаты исследования.
Из 41 случая, рассмотренного в исследовании (25 мужчин и 16 женщин), 6 потребовалась интенсивная терапия, а 35 были госпитализированы в различные больничное отделение (гериатрия 12, инфекционные заболевания 8, пневмология 4, клиническая медицина 2 или местные госпитали 9). Средний возраст пациентов составил 77 лет для мужчин и 84 года для женщин. Все пациенты дали положительный результат на SARS-CoV-2 с помощью тестов ПЦР на мазке из носоглотки с предшествующими симптомами (лихорадка, кашель и одышка) и данными указывающими на интерстициальную пневмонию, связанную с заболеванием COVID-19. Гипертония (17/41), хронические сердечные заболевания (13/41), деменция (13/41), диабет (12/41) и рак (12/41) были наиболее частыми сопутствующими заболеваниями. Все пациенты в конечном итоге умерли от клинического ОРДС.
При патологическом исследовании во всех случаях выявлено поражение легких. При макроскопическом исследовании легкие казались перегруженными. В 4 из 41 случая наблюдались макроскопические проявления тромбоза крупных легочных сосудов, часто с множественными тромбами и в одном случае определяющими обширный инфаркт легкого. Многочисленные кальцинированные участки были обнаружены по всей паренхиме легких у 5/41 пациента. Воспалительный инфильтрат был относительно скромным в большинстве случаев, в основном состоящий из кластеров макрофагов и лимфоцитов.
Спорадический тромбоз легких также присутствовал у 29/41 (71%) всех пациентов, которые были проанализированы.
В легких COVID-19 часто встречаются цитологически аномальные клетки. В дополнение к этим изменениям, специфичным для COVID-19, в легких некоторых пациентов, особенно пожилых людей, были обнаружены признаки ранее существовавших заболеваний, включая эмфизему и хроническую обструктивную болезнь легких.
При анализе миокарда у 19 пациентов во всех случаях сердечная ткань демонстрировала различную степень повреждения кардиомиоцитов как в правом, так и в левом желудочке, включая потерю саркомерного материала и ануклеацию кардиомиоцитов, часто сопровождаемую фиброзом и отложением амилоида. Эти патологические признаки соответствуют наличию хронической и устойчивой гипоксии, наложенной на ранее существовавшие повреждения. Ни у одного из этих пациентов не было доказательств инфильтрации воспалительных клеток, указывающих на продолжающийся миокардит. Однако небольшие сосуды, положительные на присутствие вирусного генома, иногда обнаруживались в сердце.
Выводы
Результаты показали, что большинство пациентов, которые умирают от COVID-19, имеют пожилой возраст, и в их органах проявляются разнообразные признаки возрастных сопутствующих заболеваний, ни один из которых не напоминает вирусную инфекцию. В этом отношении стоит отметить, что, несмотря на отсутствие гистологических свидетельств явного воспаления, иногда обнаруживались мелкие сосуды и другие изолированные клетки, пораженные вирусной РНК в сердце.
Предположительно, что COVID-19 следует двухфазному течению, с начальной фазой, характеризующейся репликацией вируса, также определяемой по положительности в тесте мазка на основе ПЦР, за которым следует вторая фаза, в которой репликация вируса может стать менее активной, охарактеризованной гипервоспалением.
Помимо стойкой вирусной инфекции, патологию COVID-19 характеризуют дополнительные признаки. Во-первых, наличие массивного тромбоза легких. Это было очевидно при макроскопическом исследовании у 5/6 пациентов из отделения интенсивной терапии и у 31 из 41 пациента, проанализированных на гистологическом уровне. Отложение фибрина и тромбоз затрагивали как мелкие, так и крупные легочные сосуды . Это указывает на протромботический процесс, продолжающийся в легких, а не на распространения эмболии.
Наличие тромбоза легких, по-видимому, является общепризнанным признаком заболевания COVID-19, поскольку оно было обнаружено в подавляющем большинстве отчетов о патологии за последние месяцы. Могут ли эти тромбы рассосаться в ответ на антикоагулянтную терапию, все еще остается предметом дискуссий.
Помимо стойкой вирусной инфекции, эндотелиальной дисфункции и тромбоза легких, исследование показывает, что третьим признаком заболевания COVID-19 является наличие большого количества дисморфных клеток в легких.
Это наблюдение может указывать на возможность того, что фузогенные свойства клеток, инфицированных MERS-CoV и SARS-CoV-2, могут быть связаны с патогенезом тромбоза.
Информация взята с ресурса:
https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(20)30480-1/fulltext