Cтандартный подход к распространению плановой вакцины основан на предположении, что будет доступно множество доз. В идеале каждый должен следовать рекомендациям своих врачей, когда дело касается иммунизации против рассматриваемого микроба. Однако на практике оба эти условия полностью выполняются редко. Некоторые люди не могут получить вакцину; другие отказываются от этого.
Следующим лучшим результатом вакцинации является прививка достаточного количества людей, так что вместе с теми, кто имеет иммунитет после заражения, осталось слишком мало доступных хозяев для патогена, чтобы широко распространяться среди населения - ситуация, известная как коллективный иммунитет.
Но коллективного иммунитета особенно сложно добиться от совершенно нового заболевания, такого как Covid-19. Требуется время, чтобы сделать достаточно вакцины, чтобы дать ее всем, кто получит от нее пользу, а затем потребуется еще больше времени, чтобы ее распространить. И никакая вакцина полностью не защищает каждого, кто ее получает. Тем не менее, даже с этими ограничениями вакцина может помочь.
«Нам не нужна идеальная вакцина» для достижения коллективного иммунитета, - говорит Эрик Тонер, ведущий автор руководящих принципов по распределению вакцин, разработанных Школой общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса.
Но, по его словам, количество людей, нуждающихся в вакцинации, «зависит от того, насколько хороша вакцина». Чем он эффективнее, тем меньшему количеству людей это понадобится. Однако каким будет это количество людей и как скоро мы его достигнем, также будет зависеть от того, как мы решим применить эти начальные дозы.
Предыдущий дефицит вакцины помог выявить решающую важность стратегий распространения. В 2009 году неожиданно появился штамм гриппа H1N1, известный как свиной грипп, что привело к задержкам производства. Таким образом, CDC должен был решить, кто будет первым в очереди на получение ограниченных доз. Поскольку H1N1, казалось, заболевает у молодых людей намного чаще, чем у пожилых людей, агентство посоветовало медицинским работникам сделать прививки как можно большему количеству людей в возрасте от 6 месяцев до 24 лет (а также людей из других групп высокого риска) перед лечением пожилые люди. В то время его политика в отношении сезонного гриппа заключалась в вакцинации тех, кто наиболее уязвим к тяжелым заболеваниям или смерти, включая детей от 6 месяцев до 18 лет и взрослых старше 50 лет.
Но в статье того года в журнале Science Элисон Гальвани из Йельского университета и Ян Медлок, ныне работающий в Университете штата Орегон, утверждали, что мы действительно могли бы предотвратить заражение и смерть большего числа людей от H1N1 и других гриппов, если бы вместо того, чтобы просто пытаться защитить тех, кто сталкивается с наибольшей опасностью, мы вакцинировали тех, которые наиболее вероятно передают вирусы. «Дети от 5 до 19 несут ответственность за большую часть передачи и за распространение инфекции среди возрастных групп своих родителей», - написали они. Таким образом, они показали, что первая вакцинация людей в возрасте от 5 до 19 лет, а также лиц примерно в возрастной группе их родителей (от 30 до 39), наиболее эффективно защитит «остальную часть населения». Десятки тысяч инфекций и смертей будут предотвращены, а также миллиарды экономических затрат. Эти выводы привели к тому, что CDC посоветовал всем в возрасте 6 месяцев и старше ежегодно проходить вакцинацию от сезонного гриппа.
Этот документ также повлиял на исследователей, которые недавно пытались выяснить, кому следует сделать первые дозы вакцины от коронавируса, если, как прогнозируют некоторые эксперты, одна или несколько из них будут одобрены в ближайшие несколько месяцев. «Между получением вакцины и вакцинацией достаточного количества людей будет определенная временная задержка», чтобы контролировать пандемию, - говорит Молли Галлахер из Университета Эмори и ведущий автор препринта по распространению вакцины.
«В этот период времени мы задаемся вопросом: можем ли мы улучшить результаты - снизить уровень смертности и уменьшить количество случаев передачи - путем размышлений о том, можно ли определить приоритетность определенных группы? »
Мы также не так много знаем о том, как передается коронавирус, по сравнению с другими микробами - и трудно понять это, когда пандемия изменила наши взаимодействия. Например, в настоящее время кажется, что дети не являются движущей силой распространения вируса, как грипп, но потому ли, что они с меньшей вероятностью передают этот вирус? Или потому, что школы закрывались весной, а затем, если они открывались позже, часто делали это с мерами предосторожности, такими как маски, которые обычно не носят во время сезона гриппа? Теперь мы знаем, что у детей, которые заражаются вирусом, вероятность развития серьезных инфекций ниже, чем у взрослых, но бессимптомные и бессимптомные люди с Covid часто очень заразны, что не относится к гриппу. «Если кто-то не чувствует себя плохо, он с меньшей вероятностью изменит свое поведение, Гальвани говорит, что дети могут оказаться «даже более ответственными за скрытую передачу» коронавируса, чем за распространение гриппа. Факты также показали, что студенты колледжей и молодые люди являются важными переносчиками, а также реже страдают от осложнений. Учитывая эту динамику, если будущая вакцина окажется эффективной для всех возрастов и будет широко доступна, спасение большинства жизней может означать уделение первоочередного внимания вакцинации детей и молодых людей - даже если они относятся к числу тех, которые Covid с наименьшей вероятностью причинит вред.
Потенциал косвенной защиты наиболее уязвимых к Covid за счет сокращения его распространения предполагает, что «не следует сразу отказываться от вакцины, которая потенциально имеет ограниченную эффективность», - говорит Галлахер. В ее документе отмечается, что вакцина, которая на 30 процентов эффективна при блокировании симптоматической инфекции - ниже порога FDA, - но которая снижает вероятность заражения человека другими людьми на 70 процентов, может предотвратить больше общих случаев, чем высокоэффективная вакцина, допускающая большее количество случаев передачи
В статье в Science,Марк Липсич из Гарвардской школы общественного здравоохранения Т.Х. Чана и Натали Э. Дин из Университета Флориды предупреждают, что вакцина, облегчающая симптомы без уменьшения заразности человека, может даже иметь неприятные последствия, заставляя инфицированных людей быть менее осторожными. тем самым увеличивая распространение вируса. Они называют это «наихудшим сценарием».
С другой стороны, для того, чтобы прийти к оптимальным стратегиям, необходимо определить, что они собой представляют. Лаура Матрайт из Онкологического исследовательского центра Фреда Хатчинсона и ее коллеги проиллюстрировали это затруднительное положение в препринте, который моделирует четыре возможных показателя в течение года: наименьшее количество смертей, наименьшее количество симптоматических инфекций и, на их пике, наименьшее количество госпитализаций вне отделения интенсивной терапии и наименьшее количество посещений отделения интенсивной терапии. Глядя на то, как эти переменные были изменены эффективностью вакцины и количеством доступных доз, они обнаружили, что вакцинация в первую очередь пожилых людей минимизирует смертность - если вакцина не будет эффективна как минимум на 60 процентов и доз будет достаточно, чтобы охватить примерно половину населения. . На этом этапе вакцинация в первую очередь групп с высоким уровнем передачи - в их модели детей и взрослых в возрасте от 20 до 50 лет - приведет к меньшему количеству смертей.
Но специалисты по этике ломают голову над тем, должно ли общество просто стремиться минимизировать смертность или должны ли другие факторы иметь решающее значение. Матрайт подсчитал, что если бы вакцины с 60-процентной эффективностью было достаточно для охвата 30 процентов населения, мы бы столкнулись с выбором: предоставление ее более молодым людям уменьшило бы симптоматические инфекции и количество госпитализаций вне отделения интенсивной терапии, тогда как введение ее пожилым людям было бы минимизировать количество госпитализаций и смертей в ОИТ. Госпитализация, отмечает она, создает нагрузку на систему здравоохранения. Ситуация усложняется тем, что группы расовых и этнических меньшинств до сих пор несли на себе непропорционально тяжелое бремя болезни, что означает, согласно Национальным академиям наук, инженерии и медицины, что любая стратегия вакцинации имеет «моральный долг», направленный на устранение этого дисбаланса.
Короче говоря, модели могут предсказать, какие действия могут привести к каким результатам, но они не могут сказать, что является правильным. «Есть этические и социальные соображения, - говорит Матрайт, - и лица, принимающие решения, должны их учитывать».
Текст взят и переведен с The New York Times.