Soft Tissue Management in dental Implantation
На сегодняшний день хирурги при имплантации без мукопластики обходятся крайне редко. Это очень важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения как в функциональном, так и эстетическом плане.
Бывают пациенты (например, с толстым биотипом), которым дополнительная работа с мягкими тканями не показана. В таких ситуациях возможно добиться качественного объёма тканей вокруг имплантата без какой-либо пластики.
- необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенная операция НКР (методика ушивания после нкр такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию)
- прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.
В целях улучшения прогноза лечения:
- Эстетическая зона (создание запаса мягких тканей во фронтальной зоне увеличивает благоприятный прогноз лечения) Дефицит объема мягких тканей как следствие:
- Длительного отсутствия зуба (к сожалению, при адентии атрофия происходит как с костной тканью, так и с мягкими тканями)
- ношения Мэриленд протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны)
Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора сдт или сст, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.
К косвенным относятся - тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения) Прежде чем перейдем дальше, немного освежим память: цель имплантации зуба - восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы.
В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы. Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки. Функция слизистой - защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.
Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме в нужном месте (если не хватает создать ее), и качественные мягкие ткани ( не только в объеме, но и имеющие нужное гистологическое строение).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ СИТУАЦИЙ, КОГДА НУЖНА ПЛАСТИКА ДЕСНЫ 1. Простая имплантация при длительном отсутствии зубафото до импланатции фото после импланатцииУстанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью сст (соединительнотканный трансплантат), устанавливается фдм (формирователь десны)
фото до импланатции
фото после импланатции
Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию
Это время необходимо костной ткани для интеграции с имлапантатом (т.е приживления) и слизистой для васкуляризации ( обрастания сосудами) и далее механическое воздействие любых сил будет адекватно восприниматься как костной тканью так и слизистой.
ОСТОРОЖНО, ДАЛЬШЕ ФОТОГРАФИИ С КРОВЬЮ, ЕСЛИ ВАМ НЕПРИЯТНО НЕ ЧИТАЙТЕ ПОЖАЛУЙТА. 2. Пластика с помощью сст в 2 этапа (после имплантации, и при установке фдм), для компенсации большего дефицита мягких тканей чем в варианте №1 Фото до импланатции Фрагмент слизистой для аугментации Фиксация материала Фото после импланатцииАтрофия слизистой со стороны щеки в связи с длительным отсутствием зуба, а так же с воздействием мышц щеки.
Фото до импланатции
Для изготовления эстетичной и функциональной реставрации необходимо добавить мягкие ткани.
Фрагмент слизистой для аугментации
Деэпителизированный свободный десневой трансплантат.
Берется с верхней челюсти. Есть пару участков для донорской зоны, однако не всегда можно выбирать какой мы хотим из-за ограничений в количестве этой самой зоны.
Так же существуют искусственные трансплантаты, однако они не представляют такой клинической ценности в связи с меньшей способностью к интеграции с собственными маяками тканями в отличие от аутотрансплантата.
Фиксация материала
Трансплантат адаптирован через фдм.( формирователь десны)
Таким образом мы концентрируем необходимый объем именно вокруг имплантата, защищая его и добиваясь прибавки в объеме, что позволит получить высокий эстетический результат.
Фото после импланатции
Это уже финишная прямая этой работы. Тут виден имплантат, заметно, что мягкие ткани стали объемнее и в объеме больше со стороны щеки.
Далее будет провизорная коронка, которая еще более отдавит ткани вестибулярной ( к щеке).
А постоянная будет изготовлена по ее подобию через месяц.
3. Направленная костная регенерация + имплантация.
Через 3 месяца проводится создание кератинизированных тканей в нужной зоне с неба для создания пкд (прикрепленной кератинизированной десны), через 3 месяца открытие имплантатов + НТР с помощью сст (с бугра).
4. Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом (принимая во внимание, что создание зоны пкд и в дальнейшем нтр с помощью сст проводится после имплантации)
фото после импланатции
трансплантат зафиксирован нерассасывающимися швами.
А сам лоскут, который смещается апикально( вниз), поэтому и называется операция апикального смещения лоскута, фиксируется рассасывающимися швами.
Швы снимаются через 2 недели. через еще 3 месяца можно устанавливать формировали десны с еще один этапом работы со силизистой - добавление объема.
фрагмент слизистой для аугментации
Через несколько недель после установки формировалей можно уже устанавливать временные коронки.
Условиями достижения успеха являются:
- качественный перевод сдт (соединительно десневой трансплантат) в сст (тщательное удаление эпителия, так как при наличии на сст кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления)
- достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
- правильная позиция имплантатов (близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей; щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей)
Осложнения при работе с мягкими тканями:
а) при заборе сст или сдт.
- потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны либо возникает необходимость в другой зоне)
- забор неверного объема материала (если не хватит в объеме необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции)
- кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба. (увеличение сроков заживления неба, дискомфорт для пациента) Особое внимание следует уделять технике забора сдт и сстс и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.
б) при подготовке - недостаточное очищение от эпителия - перфорация или травмирование лоскута - высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата)
в) при фиксации
- слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию) - плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех)
Выводы?
В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне. Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов.
Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.
Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения.
Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно можно получать хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.
Вид сверху
Синим обозначена шахта имплантата, что говорит о том, что имплантат установлен точно в центре будущего зуба, что позволит ему получать правильную нагрузку, тем самым увеличивается прогноз данной имплантологической реабилитации.
Вид сбоку
Сразу заметно гармоничное соответствие контуров временной реставрации с соседними зубами.
Так же видно, что десенные сосочки заполнили все пространство между зубами, что обеспечит комфорт ( т.к пища не будет попадать между зубами и имплантатом), что так же в свою очередь на сказывается на долговечности и функциональном отличном результате.
спасибо, что дочитали до конца, меня это мотивирует. Да и просто приятно. Если вам интересно почитать на определенные темы, пожалуйста пишите и я постараюсь исчерпывающе об этом написать свое мнение.
Остальное читайте тут https://amayakyan.ru/plastica_desni_u_implantovhtml#!/tab/123174429-2