Третья волна начинается, или вторая так и не заканчивалась? Если вы посмотрите графики заболевших и выздоровевших, рост-падение-рост увидите в городах миллионниках, в остальных - всё остается на примерно одном уровне, а по миру - идет постоянный рост. Часть людей настаивает на том, что всё очень плохо, часть - отрицает существование вируса (этих всё меньше и меньше), часть хранит спокойствие. Вы их увидите, все три варианта - в транспорте, театрах, магазинах. Попробуем систематизировать, что мы знаем о вирусе.
1. Как передается?
Вирус передается не только при кашле и чихании, но также при обычном дыхании. Описан яркий случай. В начале марта 20г. в штате Вашингтон, когда еще не везде объявили карантин, собрался на репетицию хор. Никто не кашлял, просто пели полтора часа, потом разошлись: из 140 человек заболело 45. Был один бессимптомный носитель, который со всеми вместе пел, и хор заболел.
Другая новость, что люди, которые избавляются от заболевания, могут продолжать до нескольких недель распространять вирус, если симптомов у них уже нет. И могут быть заразны в инкубационный период. В этом большая разница с гриппом. При гриппе часто симптомы еще есть, а больной уже не инфекционен. Вирус достаточно долго остается на коже и поверхностях, срок зависит от типа поверхности. При влажности этот срок увеличивается.
2. Возможны ли повторные заражения и почему?
Повторные заболевания возможны. Видимо, по двум причинам. У кого-то волнообразное течение, человека выписали, выглядел здоровым, он никуда из дома не выходил, но болен снова. В этом случае, видимо, вирус до конца из организма не ушел. Во втором случае, можно заболеть другой разновидностью вируса. С лета в мире постоянно выделяют новые штаммы коронавирусной инфекции. Пока что нет точных данных о том, насколько они опаснее первого, однако их исследования важны для понимания мутаций и распространения инфекции. Об этом говорится в статье группы из Швейцарии и Испании https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.25.20219063v1.
Стало ясно, что одного негативного теста недостаточно, даже двух недостаточно, чтобы выпустить переболевшего из карантина. В Китае и Корее принята следующая процедура, чтобы убедиться, что человек вылечился: первый тест проводят через неделю после избавления от симптомов, потом еще один тест — в другой день, а потом еще один спустя несколько дней. Если три теста отрицательные, то человека можно признать здоровым. В противном же случае мы будем видеть вот эти случаи якобы повторного заражения — и если человек все это время сидел в карантине и никуда не выходил, откуда у него новый вирус взялся? Скорее всего, это все тот же вирус, просто он мог притихнуть, а потом снова активироваться.
3. Какие сейчас препараты применяют для лечения COVID-19 в мире?
Препараты разделим на две группы: с одной стороны, противовирусные - хлорохин, мефлохин в России, противомалярийный гидроксихлорохин. Еще два препарата — ивермектин и индометацин. Скорее всего, уйдут из практики противокоронавирусной терапии комбинации против ВИЧ, рибавирин. Они особо не помогают. Интерферон эффективен в начале развития заболевания, когда человек только почувствовал, что у него горло запершило. Однако в этот момент никто не угадает без теста, есть ли у человека коронавирус. На поздних стадиях заболевания, когда уже пневмония, одышка и температура, интерферон применять не только поздно, но и вредно. Вторая группа — это препараты, что действуют на хозяина, то есть на нас. В случае с коронавирусом можно применять специфические препараты против воспаления, в том числе очень сильные — так называемые моноклональные антитела. Они очень точно работают, отключают конкретные рецепторы или лиганды, а придуманы, в частности, для больных с артритом, астмой, другими хроническими заболеваниями. Их уже используют, чтобы сбивать силу цитокинового шторма (потенциально летальная реакция иммунной системы у коронавирусных тяжелобольных).
Официальные рекомендации: Для лечения COVID-19, согласно девятым методическим рекомендациям, могут быть использованы пять препаратов: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин (с азитромицином или без него) и интерферон-альфа. Применение ремдесивира возможно только в стационаре. Симптоматическое лечение включает купирование лихорадки жаропонижающими препаратами, например парацетамолом, комплексную терапию ринита и бронхита. При появлении признаков бактериальной суперинфекции врач дополнит схему лечения антибиотиком.
4. Что стало ясно про последствия коронавируса?
Как и после SARS, выздоровевшие чувствуют себя не очень хорошо. У них надолго остались последствия для здоровья, и качество жизни у них в среднем ниже, чем у их не переболевших. Снижается жизненная емкость легких. Молодые люди марафон не могут больше бегать, а более пожилые люди одышку испытывают, когда по лестнице поднимаются. Это у тех, кто перенес тяжелую форму, и даже в этом случае не у всех.
Бывает симптом спутанности сознания и дезориентация. Способность вируса вызывать нейровоспаление сомнений не вызывает. Как долго оно может длиться и как закончится, пока не ясно. Больные сообщают, что даже после того, как они выписаны из госпиталя, остаются усталость и туман в голове. Многие жалуются на волнообразность состояния. Такие возможные осложнения означают, что людям после COVID-19 нужна реабилитация.
В медицине всегда было понятие реконвалесценции. Ты должен в сберегающем режиме работать, себя беречь, на курорт поехать, на воды. Сейчас понятие "период реконвалесценции" оказалось из медицинской практики отчасти вытесненным. Считается, что раз у тебя вируса нет, то сразу можно на полную работать и всякую другую лямку тянуть.
5. Какова сила иммунитета?
Ученые из Китая опубликовали работу на эту тему https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047365v2. Они взяли группу пациентов, перенесших болезнь в легкой и тяжелой форме. «Легкие» больные не были бессимптомными носителями, у каждого наблюдались температура и кашель, но одышки не было . Сразу после выздоровления у этих людей померили наличие антител. Оказалось, что из 171 человека у 11 их вообще не было выявлено. То есть примерно 7-8 % избавились от вируса путем собственного интерферонового ответа. Примерно у 14 % из этой группы обнаружен высокий уровень антител или супервысокий. У большинства же титры антител оказались средними, а еще у 15-20 % антитела хоть были, но маловато. Среди тех, кто переболел, но не получил никакого иммунитета, молодых гораздо больше, чем пожилых. Обнаружилась корреляция: чем тяжелее человек болел, тем сильнее у него иммунитет.
Пока мы не умеем угадывать, кто получит сильный и прочный иммунитет, а кто — просто какие-то антитела, которые укажут на перенесенную в прошлом инфекцию, но практической пользы их обладателю не принесут.
Напротив, статья исследователей из США утверждает, что антитела к ковиду есть у всех переболевших. Тут нет противоречий. Американские коллеги измерили с помощью простых диагностических китов [тестов] наличие антител у выздоровевших. Однако антитела могут быть любыми, не все из них могут бороться с патогеном. Чтобы измерить уровень именно нейтрализующих антител, требуется более серьезный лабораторный анализ. Нужно взять сыворотку, полученную из крови человека, затем взять сам вирус (или специально созданное «чучело» вируса) и высадить его в этой сыворотке. А дальше смотреть — «склеились» ли частички вируса. Если да, то антитела «рабочие». Те киты, которые сейчас созданы, — это просто наборы, выявляющие антитела путем предъявления им отдельных вирусных антигенов.
Возможны два пути. Один — это работа с вирусом и сывороткой крови лабораторно. А для второго способа нужно проанализировать тысячи разных сывороток крови, взятых у пациентов из разных географических точек. Затем выявить антигены, вызывающие преципитацию, то есть нейтрализацию вируса. Затем на основе этих «трудолюбивых» антител создать диагностический тест. То есть взять для него не любые антигены, а специфические. Какие именно части вируса надо включать в такой набор для уверенного выявления нейтрализирующей силы антител, покажут только крупные популяционные исследования на тысячах переболевших ковид. И это сопоставимо с задачей по созданию вакцины, потому что на самом деле это и является первым этапом работы над ней.
Есть ли данные о том, сколько минимально может сохраняться иммунитет после болезни?
Все индивидуально. У кого-то титры антител исчезнут за месяц, у других — за год и дольше. Поэтому мерить нужно не качественно, как в тестах на беременность, а количественно. Причем мерить регулярно, раз в месяц, так как иммунитет — не вечный. Это нужно делать, и делать дешево, как на конвейере, если мы хотим открывать экономику, запускать предприятия. А то, что в Москве предлагали тестировать по желанию на наличие антител, — это довольно бесполезно. Протестировали сегодня рабочего — он защищен. А через неделю все же инфицировался и перезаразил всех вокруг.
6. Вирус быстро мутирует. Есть ли "слабый" и "сильный" варианты?
В отличие от гриппа, настоящий коронавирус быстро мутирует. На международной карте распространения SARS-CoV-2 видно, что сегодня образовалось несколько десятков вариантов этого коронавируса. Сначала вирус появился в Китае. Затем через Иран пришел в Европу и там очень сильно разошелся. Этот ирано-европейский вирус пришел в Россию.
Но параллельно с этим движением шел совершенно другой поток. Из Китая вирус распространился в страны Азии, а также на Западное побережье США.
Пока о патогенности вирусов мы можем судить по исследованиям in vitro, то есть в пробирке. Исследователи заражали одну и ту же клеточную культуру в одной и той же концентрации китайским и азиатским штаммами. Оказалось, что разница между ними в вирулентности, то есть в производстве вирусных частиц, в 270 раз. То есть азиатский штамм SARS-CoV-2 менее заразен, чем европейский. Получается, что уханьский вирус при переезде из Китая в Европу стал более «злым»? По идее, он должен приспосабливаться, становиться слабее, чтобы не убить нового хозяина — человека.
В Америке вышло исследование, где показано, что степень выраженности заболевания у тех, кто заразился разными вариантами вируса, одинакова. То есть «злой» и «добрый» вирусы с одинаковой вероятностью кладут людей на ИВЛ. Все, что злой вирус делает эффективнее, — быстрее распространяется в популяции. И, вероятно, организует большее количество бессимптомных носителей. Это значит, что число людей, которые оказались на ИВЛ, на самом деле разбавляется. То есть с помощью «злого» вируса мы быстрее достигаем стадного иммунитета. Значит, с точки зрения эволюции он — «добрый».
Хотя вирус с меньшей вирулентностью легче утоптать карантинными мерами. А то, что работает теория эволюции, когда паразит приспосабливается к хозяину, видно на примере Южной Кореи. Вы помните, что там вспышка ковида быстро сошла на нет. Сейчас в Южной Корее выделен вирус, который утратил опасную S1/S2 вставку, сайт для TMPRSS2-протеазы. Это та самая протеаза, которая расщепляет С-белок вируса и помогает ему проникать в клетки человека. Про этот сайт так много говорили потому, что его нет в других типах коронавирусов. Есть гипотеза, что именно он обуславливает тяжелые случаи течения ковида. Произошла делеция [перестройка] вируса, причем не один раз, а три — немного в разных местах. Вирус с утраченным сайтом уже не так опасен.
Была также статья японцев о выделенном у бессимптомного носителя генома вируса с делецией. А что у нас? В ГенБанке НЦБИ трудно найти геномы из РФ, судя по гисаидовскому мониторингу на сотни американских, китайских геномов, десятски европейских выходит один наш. Тогда возможно импортные тесты и вакцины нам и не подойдут. И мы будем не всё знать об истинной картине в нашей стране.
Первое, что можно сделать, — диагностику на мутации. Подтвердили у человека коронавирус, и тут же сказали, «злой» он или «добрый». Знания об инфекционности вируса могут стать основой для моделирования ситуации в конкретном регионе. Сейчас модели развития эпидемии строятся на данных об общей заболеваемости и общей смертности. Это дает приблизительную точность. Если мы будем знать, что в каком-то городе бушует «мягкий» вариант коронавируса, и смертность там 0,01 процента, то почему бы не выпустить людей из карантина?
Лучшая стратегия для человека пожилого или среднего возраста сейчас-отсидеться годика два-три, сократить контакты. А потом нас будет защищать стадный иммунитет, сформированный детьми и молодыми. В США собирается очень хорошая госпитальная статистика. По определенным группам заболеваний больницы должны отчитываться еженедельно. За две недели апреля 2020 г. количество людей моложе 40 лет с сердечно-сосудистыми патологиями — инсультами и инфарктами — в семь раз выше, чем за этот же период в 2019-м и в 2018 годах. Причем эти цифры не из одного госпиталя, а из многих. То есть у молодых людей инсульт может стать первым и последним симптом ковида. И надо обращать на это внимание.
И нужно отдавать отчет, что есть и скрытая часть айсберга, то есть цифры как минимум нужно умножать на три. Многие люди просто сидят дома, никуда не идут, потому что боятся подхватить коронавирус. Если вдруг на фоне ковида у вас страшно заболела голова, особенно посреди ночи, — не сидите дома, вызывайте скорую. То же самое — при внезапном проявлении функциональных дефицитов: забыл слово «интернет», на руке перестал двигаться палец.. Помните, что экстренное обращение к врачу вам просто необходимо!
7. Поговорим об остальном: вакцина, ковид-дисиденты..
В мире сейчас примерно 170 разных компаний, разрабатывающих вакцины. Они начинали с разных прототипов препарата. Некоторые работают над живыми вакцинами, другие — над рекомбинантными [генно-инженерными], третьи — над инактивированными [изготовленными из убитых вирусов].
В случае рекомбинантных выбирается какой-то белок, и с его помощью проводят иммунизацию. Но представьте, что кто-то с самого начала выбрал белок, который был у «старого» уханьского вируса, начал испытывать вакцину на мышах, и она отлично работала. А потом вирус изменился, и разработчик отброшен на два месяца назад.
Наша страна первой заявила о готовности вакцины - «Спутник-V» (Национальным исследовательским центром эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи). По словам главы Центра Гамалеи Александра Гинцбурга, отечественный препарат будет сохранять защитные свойства как минимум на протяжении двух лет после инъекции. Гинцбург сообщал, что необходимое для внутренних нужд россиян количество доз будет произведено в течение года. Вакцина была зарегистрирована в августе 20г. по ускоренной процедуре. При этом первые партии вакцины отправились в 10–15 регионов страны.
Какие на подходе
1. Россия
В октябре 20г. Центр "Вектор" зарегистрировал вторую российскую вакцину от коронавируса "ЭпиВакКорона". Пострегистрацинные исследования вакцины от коронавируса, разработанной ГНЦ "Вектор" Роспотребнадзора, планируется провести в клинических центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирской области и Алтайского края
Центр имени Чумакова разработал свою вакцину (третью российскую), это цельновирионная вакцина, которая содержит цельный вирус. Ранее сообщалось, что данная вакцина также проходит стадию клинических испытаний, в которых задействованы 300 добровольцев.
2. США
Moderna и NIAID, одна из двух РНК-вакцин в США. И, кстати, вышла на третий этап еще в июле. Moderna уже отчиталась о результатах предыдущей фазы — титры нейтрализующих антител наблюдались у 100% обследованных участников, причем их было больше, чем у тех, кто просто переболел COVID-19. Проблема с РНК-вакциной в том, что прежде этот вид вакцин не применялись в здравоохранении и в целом находятся на этапе изучения.
BioNTech, Fosun Pharma и Pfizer - вторая РНК-вакцина в США. Разработчики ожидают одобрения на добавление 14 тысяч участников к своему клиническому исследованию, что должно позволить включить в программу подростков от 16 лет, а также пациентов с ВИЧ и гепатитами.
3. В Великобритании
Клинические испытания AZD1222 - вакцины AstraZeneca и Оксфордского университета возобновились после того, как Агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (MHRA) подтвердило, что это безопасно (после скандала с вакцинированными).
4. Китай
Вакцина копании CanSino Biological Inc. создана на базе их собственной технологической платформы векторной вакцины. Тоже на основе аденовируса, как и AZD1222, и российская вакцина НИИ им. Гамалеи. Как сообщается на сайте компании, ранее она применялась для разработки вакцины против вируса Эбола. Согласно одному из авторитетных медицинских журналов The Lancet, результаты второй фазы клинических испытаний показали, что она безопасна и вызывает иммунный ответ. Государственное ведомство интеллектуальной собственности Китая одобрило первый патент на эту вакцину-кандидат.
Еще одна китайская вакцина CoronaVac от Sinovac— инактивированная, то есть она содержит убитый вирус. Испытания показали хорошие результаты как на животных, так и на людях. Разработчик подчеркивает тот факт, что вакцина хорошо себя показала в клинических исследованиях на пожилых людях. Вакцина была протестирована на 421 человеке в возрасте от 60 до 89 лет и оказалась хорошо переносимой.
Wuhan Institute of Biological Products и Sinopharm готовят инактивированную вакцину. В исследовании вакцины приняли участие 1120 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 59 лет. Компания-разработчик сообщила, что побочных эффектов у испытуемых обнаружено не было.
Beijing Institute of Biological Products и Sinopharm готовят другую инактивированную вакцину, тоже 1120 участников исследования в возрасте от 18 до 59 лет. Компания-производитель заявила, что вакцина зарекомендовала себя как безопасная и эффективная, но никаких точных цифр разработчики не предоставили в подтверждение своих слов.
5. В Бельгии
Janssen Pharmaceutical Companies готовит Ad26.COV2.S, которая тоже использует аденовирусный вектор и разработана на платформе AdVac — собственной разработке компании. Эта технология была использована при разработке вакцины против Эболы, а также проектов вакцин против респираторно-синцитиального вируса, ВИЧ и вируса Зика. Новая вакцина хорошо себя показала в доклинических испытаниях — смертность среди привитых животных полностью отсутствовала. Клинические испытания пока тоже показывают, что вакцина формирует устойчивый иммунный ответ.
Кто такие ковид-диссиденты?
Не очень верится в искренность тех, кто активно агитирует саботировать карантин и самоизоляцию. И вот почему. Многие из них выглядят заинтересованными людьми, а не утопистами-идеалистами. Забавно, когда человек доказывает, что коронавирус - это просто политика, а потом встречаешь его в маске перчатках в магазине, где все остальные разгуливают без масок и особо никто их не останавливает. Оказывается, они боятся не меньше остальных. Больше всех говорят, что вируса нет, люди контактных профессий - отельеры, рестораторы, владельцы торговых точек, парикмахеры, но сами по себе в обычной жизни многие из них, по нашим наблюдениям, соблюдают меры безопасности.
А Вы хотите привиться от "короны"? Согласно Блумберг, богатые люди в РФ привились ещё в апреле, кто хотел. Трудно сказать, потому что, по словам специалистов, настоящий эффект на организм нужно оценивать в течение года.