Из-за чего у ребёнка может быть рвота? Съел что-то не то, или просто переел? Вирусная инфекция? Проблемы с желудком?
Иногда это повторяется, ребёнка периодически начинает тошнить просто так, без связи с некачественной пищей. После похода к врачу и обследования выясняется, что органы пищеварения работают нормально. И вообще, в периоды между приступами рвоты ребёнок чувствует себя прекрасно, и совершенно не выглядит больным. Может быть, это «неврология»?
🤮 Синдром циклической рвоты (СЦР) встречается достаточно часто, как у детей, так и (реже) у взрослых. Согласно статистике, это состояние случается у примерно 2% детей. Средний возраст начала - 5 лет, а средний возраст установления диагноза - 9 лет (то есть, какое-то время нужно, чтобы понять, что это за рвота). Девочки болеют немного чаще, чем мальчики (55:45).
По мере взросления, у 75% детей СЦР проходит или эволюционирует в мигрень, а у остальных, судя по всему, симптомы сохраняются и во взрослой жизни. Среди всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у взрослых доля этого синдрома - 10% (функциональный - значит все органы здоровы, в них нет никаких повреждений, нет воспаления, а работают они неправильно - и появляются симптомы).
Но до диагноза доходит далеко не всегда. В моей практике таких пациентов было немного, причем активно неврологу они на рвоту не жалуются. Были случаи, когда приходили с головными болями, и в процессе расспроса выяснялось, что есть еще и циклическая рвота без головной боли. Думаю, большинство детей оседает с пищевыми токсикоинфекциями, вирусными инфекциями или обострениями гастрита. Потому что если взять отдельный эпизод, то никак не отличить. Представление о болезни можно составить, если наблюдать несколько приступов в течение отрезка времени, а также состояние пациента в межприступные периоды. Поэтому один из критериев диагноза - минимум пять эпизодов, или три эпизода за последние полгода.
Точная причина синдрома циклической рвоты неизвестна.
🔎 Обнаружено, что у многих детей (но не взрослых) с циклической рвотой имеются определенные мутации в генах митохондрий. Митохондрии - это энергетические станции клеток, отвечающие за различные окислительные процессы. У них есть свои отдельные гены, которые кодируют ферменты для их работы (все свое ношу с собой). И эта часть генетического материала может передаваться по наследству только от матери. Почему? Просто в маминой яйцеклетке есть много митохондрий, а в папином сперматозоиде она только одна, и во время оплодотворения остается снаружи. Ребенку переходят только мамины, те, что были в яйцеклетке - со всеми их генами и мутациями, если они были. Так вот, есть отдельная группа генетических болезней с митохондриальным типом наследования, при которых неправильно работает процесс окисления жирных кислот (из-за ошибок в структуре ферментов), и это проявляется приступами мышечной слабости, рвоты и метаболических нарушений в ответ на физическую нагрузку, голодание или стресс. Возможно, у определенной доли детей с циклической рвотой - вариант течения такого митохондриального заболевания.
🔎 Обнаружено, что у пациентов с циклической рвотой имеется дисбаланс в работе вегетативной нервной системы (в ведении которой работа всех внутренних органов, тонус сосудов, перистальтика кишечника, потоотделение итд).
🔎 Предполагается, что у некоторых детей играет роль гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая отвечает за поддержание гомеостаза организма, адаптацию к изменениям во внешней среде, реакцию на стресс. Изменения содержания кортизола в крови обнаруживаются у некоторых пациентов с циклической рвотой, у которых приступы сопровождаются выраженной сонливостью, усталостью и повышением давления.
🔎 Чувствительность к эстрогенам - тоже одна из предполагаемых причин развития СЦР. Как и в случае с мигренью, у 22% девочек подросткового возраста приступы циклической рвоты связаны с менструальным циклом, характер их меняется при гормональных изменениях (беременность, прием оральных контрацептивов), и обычно проходят с менопаузой.
🔎 Также при длительном курении марихуаны (речь идет о многолетнем ежедневном употреблении) развивается синдром каннабиоидной рвоты, который считают вариантом СЦР. Поражает молодых мужчин, проходит бесследно при полном прекращении употребления каннабиса.
Это как-то связано с мигренью?
Похоже, что связано.
По характеру течения приступы циклической рвоты напоминают мигренозные приступы, которые также длятся от нескольких часов до нескольких суток, и какие-либо симптомы полностью отсутствуют в межприступный период.
Приступы циклической рвоты у многих пациентов с течением времени превращаются в приступы мигрени.
У 80% детей с циклической рвотой хотя бы один из близких родственников страдает мигренью.
В международной классификации головной боли синдром циклической рвоты относится к эпизодическим синдромам, вероятно,связанным с мигренью.
Существуют и триггеры, то есть провоцирующие факторы, способные вызвать приступ. Дети более восприимчивы к триггерам, чем взрослые.
👉 Сильные эмоции (причем, часто положительные).
👉 Простуда, синусит, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и десен,
👉 Недосып,
👉 Усталость,
👉 Перегрев или замерзание,
👉 Пищевые триггеры (выдержанные сыры, шоколад, кофеин, глутамат натрия),
👉 Менструации,
👉 Голод, большие промежутки между приемами пищи,
👉 Укачивание, морская болезнь.
Эпизоды рвоты происходят с различной периодичностью на фоне полного здоровья. У части детей они случаются через равные промежутки времени (например, раз в месяц), у других - непредсказуемо. Эти эпизоды стереотипны, то есть, очень похожи друг на друга у одного пациента.
Приступу может предшествовать ощущение плохого самочувствия, дурноты, усталости - продромальный период, продолжительностью до суток. Приступ чаще всего начинается в ранние утренние часы. Повторяющаяся многократно рвота при этом может сопровождаться и другими симптомами:
🤢 Бледность,
🤢 Светобоязнь,
🤢 Отсутствие аппетита,
🤢 Диарея,
🤢 Боль в животе,
🤢 Сонливость.
Длится это в среднем от суток до трех (но иногда и до семи дней).
И хотя между приступами какие-либо симптомы отсутствуют, замечено, что при длительном течении СЦР у пациента могут наблюдаться:
✔️ Тревога: тревожное расстройство обнаруживается у 47% детей с СЦР (и оказывает гораздо больше влияния на качество жизни, чем сама рвота). Тревога сама по себе - провоцирующий фактор для новых приступов.
✔️ Постуральная ортостатическая тахикардия (при переходе из горизонтального положения в вертикальное резко увеличивается частота сердечных сокращений) часто обнаруживается у подростков с СЦР, и свидетельствует о неправильной работе вегетативной нервной системы.
✔️ Тошнота между приступами возникает у 12% пациентов, чаще девочек подростков.
У взрослых приступы случаются в среднем реже, чем у детей, но каждый приступ длится дольше. Значительно чаще взрослые испытывают тошноту между эпизодами.
Само по себе это состояние доброкачественное. Но чтобы убедиться, что речь идет именно о СЦР, нужно исключить другие проблемы, связанные с обменом веществ, работой желудочно-кишечного тракта и головного мозга.
Симптомы, говорящие о том, что это может быть не синдром циклической рвоты:
❗️ Рвота кровью или рвота темного цвета,
❗️ Боль с одной стороны живота,
❗️ Рвота желчью (хотя и при СЦР рвота желчью - обычное явление, но она может случаться при более серьезных состояниях),
❗️ Потеря веса,
❗️ У дошкольников: приступ четко провоцируется голодом, простудой или пищей с большим содержанием белка,
❗️ Головные боли становятся чаще и сильнее,
❗️ Нарушено сознание: ребенок сонлив, заторможен,
❗️ Появляется слабость в руке или ноге, неустойчивость походки - очаговые неврологические симптомы,
Если у ребенка нет этих «красных флагов», с большой вероятностью у него именно СЦР. В этом случае нужны только биохимические исследования крови, чтобы убедиться, что рвота не вызвана врожденными нарушениями обмена веществ (а также что многократная рвота не привела к изменениям в организме, которые требуют лечения), и рентгенографию кишечника, чтобы исключить анатомические проблемы, приводящие к периодической кишечной непроходимости. Дополнительные обследования могут быть даже вредны. Не только потому, что это дорого, но и чисто психологически. Пациент (или родители пациента) думает, что с ним может быть что-то плохое, опасное и очень редкое (раз назначают столько обследований и ничего не могут найти). И это ведет к развитию тревоги, фиксации на своем состоянии, а тревога, как я уже писала, приводит к тому, что приступы происходят чаще и тяжелее.
Если присутствует хотя бы один из перечисленных симптомов, необходимо более детальное обследование.
Как лечат синдром циклической рвоты?
Основа лечения - reassurance, разъяснения. То есть, врач должен успокоить пациента и родителей, что ничего опасного не происходит, никакой смертельной болезни нет. Просто объяснение сути болезни уже помогает. Регулярные визиты к врачу делают приступы реже, и они легче переносятся, безо всякого медикаментозного лечения.
Основная рекомендация - перемены в образе жизни. Это заметно снижает частоту приступов.
👉 Пить достаточно жидкости,
👉 Регулярно есть, носить с собой питательный перекус (сладкое, сок),
👉 Спать достаточно, соответственно возрасту,
👉 Поддерживать физическую активность.
Начавшийся приступ можно попробовать остановить с помощью специальных противомигренозных препаратов - триптанов. К сожалению, в России ни один препарат из этой группы не одобрен к применению у детей.
Приступ комфортнее переживается в тихой, темной комнате.
Используют противорвотные и седативные препараты.
По мере стихания рвоты очень важно начать кормить ребенка той едой, которую он лучше переносит, начиная с малых порций. Это нужно для восстановления энергетического баланса (как я уже писала выше, одна из теорий, почему бывает СЦР - врожденный дефект работы митохондрий, и провоцирующий фактор - голод).
Если начался приступ, многократная рвота может привести к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Поэтому в этот период желательно быть под наблюдением врача. Инфузионная терапия (то есть, капельница с физраствором), вероятно, улучшает самочувствие и уменьшает рвоту.
Признаки обезвоживания:
❗️ Жажда,
❗️ Сухость слизистых,
❗️ Сниженный тургор кожи,
❗️ Редкие мочеиспускания,
❗️ Заторможенность.
Профилактическое лечение назначают, если приступы происходят ежемесячно, длятся дольше суток, приводят к обезвоживанию и тяжело переносятся. Применяют те же препараты, которые назначаются для профилактики приступов мигрени, со всеми их плюсами и минусами. Есть исследования, которые показывают, что некоторые из лекарств, которые считаются препаратами выбора при мигрени, у детей не более эффективны, чем плацебо. Хотя с другой стороны, и плацебо показывает неплохую эффективность.
Учитывая возможные проблемы с энергетическим обменом в митохондриях, может быть полезен прием L- карнитина, коэнзима Q10 и рибофлавина. Это пищевые добавки, эффективность которых не проверялась в крупных исследованиях.