Я уже несколько лет работаю хирургом в одном из медицинских стационаров нашей необъятной Родины. По понятным причинам своё имя и своё место работы я раскрывать не буду. Я очень люблю свою работу, как и многие мои коллеги. Нам действительно нравится лечебный процесс, нам нравится разбираться в проблемах наших пациентов, нам нравится наша подвижность, и мы без ума от творческого подхода к решению ряда задач, который зачастую требует полного погружения. Но за последние годы организация здравоохранения претерпела ряд изменений. С моей точки зрения, не в лучшую сторону. Данную статью я, будучи инсайдером, написал как некий крик, жалобу на сложившуюся ситуацию. Последнее время нас слишком часто ругают, критикуют. Но мне бы хотелось, чтобы читатели, те, кто наблюдает за нами снаружи, проникли в самую суть нашей работы и немного нам посочувствовали.
Итак….
Мы трудимся с переработками и чудовищными нагрузками. Просто потому что иначе невозможно.
- Всё дело в том, что к началу рабочего дня у тебя должны быть закончены ряд дел: выписки, подписаны различные протоколы и требования, совершены обходы. А если ты хирург, то ты должен организовать подачу больного в операционную до полвосьмого утра. И никого не волнует, что у тебя рабочий день с 08:00. Зачастую можно слышать негативные нарекания от начальства разного калибра: «Уже рабочий день начался, а у тебя выписки не готовы? – Плохо!»
- Уходим же мы с работы не по расписанию, а когда уже всё сделано. Если что-либо не доделал, то лучше не откладывать на завтра – придётся прийти ещё раньше (см. абзац выше).
- Самое интересное, что всем на это наплевать. Смотрят лишь на готовность работы: хорошо написанные эпикризы, правильно оформленные истории болезни, но не на то, в котором часу ты это делал и с какой перегрузкой ты работаешь.
- Притом, доводы о прописанных законом и контрактом границах рабочего дня и нормативах нагрузок не принимаются. Можно поспорить, конечно, привлечь юристов, но у начальства всегда найдётся управа на тебя.
Дежурства – ещё один источник перегрузок.
Это волшебное слово «дежурство»… Помните сериал «Интерны», где доктор Быков порою оставлял своих интернов на дежурства в качестве наказаний? И не случайно, они воспринимаются ими, как каторга. В жизни это тяжёлые вечера и ночи, ночные операции или подвиги в реанимациях, поднимание бабушек с пола (зачастую все страдают избыточным весом и при падении мочатся или производят акты дефекации) или обследование больных в приёмном отделении. А потом, на следующий день (без перерыва), ты задерживаешься на работе. Если ты дневной врач, а не дежурант, то ты работаешь 5 дней в неделю, плюс несколько дежурств в месяц без права отдыха после сдачи дежурства. Представьте доктора, который пахал всю ночь, а затем в девять утра после обхода палат идёт на большую операцию. Такое сплошь и рядом.
- Прибавьте к этому тот факт, что большинство врачей работает не на одну ставку, а на ставку с четвертью или на полторы ставки. То есть, больше дежурств, больше часов.
Примеры.
- Однажды на выходе с работы у меня не сработал турникет. Оказывается, отдел кадров заблокировал мой электронный пропуск. Строгие тёти показывают мне экран компьютера, где указано, что я ушёл с работы на несколько часов раньше. Я попросил их пролистать дальше. И что мы видим? Я вернулся через полчаса! Говорю: «за едой бегал, дежурил же». Но обидно даже не то, что они не потрудились пролистать распечатку с моими проходами через турникет и посмотреть, не возвращался ли я, а то, что в нижнем правом углу экрана я видел общую сумму часов за месяц, что я провёл на рабочем месте. Там было гораздо больше, чем мне полагалось на ставку. Показываю я им эту цифру, мол, тридцать минут не был на работе, так это преступление, а то, что переработал - ничего? Может это вы мне доплатить должны? Но в ответ лишь снисходительный смешок.
- К слову о дежурствах. Лично я имел опыт в период с 20:00 до 09:00 собственноручно «нон-стоп» выполнить шесть операций! А затем у меня был полноценный рабочий день. Мой коллега меня переплюнул: восемь операций за ночь! И затем тоже рабочий день. Как вы понимаете, отоспаться нам не удалось: выходной (суббота) ждал ещё 3 дня.
Мы не бедствуем, но зарплаты у нас позорные для такой работы.
- Я не могу назвать врачей контингентом с мизерным доходом. Но, всё же, наши заработки малы. Когда я смотрю на зарплату некоторых своих знакомы или же просто узнаю о доходах некоторых юристов, офисных менеджеров, или вижу объявления в метрополитене о приглашении на работу машинистов (там обязательно отображается зарплата с пометкой «от…»), то мне становится обидно. Мой (как и многих моих коллег) суммарный месячный заработок зависит не только от работы. У меня есть ещё вторая работа, бывают дополнительные выездные консультации. Конечно, суммарный выход неплохой. НО! Это две работы и дополнительная деятельность. Если понятным языком: 6, иногда 7 (а не 5) рабочих дней в неделю, иногда дополнительная работа после основного рабочего времени (то есть, до позднего вечера), чудовищная усталость, больные суставы, тяжёлая голова, расшатанные нервы.
А должно быть 5 дней и чёткие рабочие часы.
Самое страшное, что наши оклады действительно смехотворны (мне даже сумму стыдно называть). Основной вклад в зарплату вносят премии, стимулирующие выплаты и иные надбавки. Притом, всех этих надбавок тебя могут одним только волевым решение, без суда и следствия лишить (прописано в договорах). Ты можешь не нравиться начальнику, где-то накосячить, попасться под горячую руку комиссии департамента и пр. Всё это чревато финансово.
Вся медицинская помощь в рамках бесплатной страховой медицины оказывается в соответствии с медицинскими стандартами.
- Стандарты эти диктуются нам свыше. Всё уже прописано законодательно. Иными словами, если человек лежит в стационаре с грыжей позвоночника, то это один стандарт (ему присуждается определённый код). Ему полагается, скажем, рентген позвоночника, но УЗИ сосудов сюда не входит. Если человек лежит с атеросклерозом артерий (это другой код медстандарта), то ему полагается УЗИ сосудов, ангиография, но МРТ позвоночника никаким образом сюда не вписывается.
- Отсюда и начинаются все скандалы. Больные требуют помимо прочего проверить почки, печень, голову, консультации офтальмолога, ортопеда, МРТ крестца и так далее, в зависимости от того, какие сопутствующие заболевания у них ещё есть. Отказ воспринимается в штыки. Мол, что это за врачи такие пошли? Вот в моё время…. Вам вообще плевать на нас. Беда ещё и в агрессии самих пациентов, потенциируемых масс-медиа и, зачастую, самими стационарами.
Но, дорогие мои пациенты. Поймите. Я нахожусь на работе, за которую получаю деньги. Вся больница за каждого больного получает деньги (из фондов ОМС или иных). И если я вам назначу что-то, что не входит в данный медико-экономический стандарт, наше отделение будут штрафовать. Если мы таким образом поступим еще хотя бы десять раз за месяц, мы можем работать бесплатно. Плюс ни одна диагностическая служба, ни один консультант не хочет работать бесплатно (а такие, не страховые, случаи им не будут оплачены) и получать штрафы. Поймите, мы должны всё делать по правилам. Конечно, если случается экстренная ситуация, скажем, приступ глаукомы, то экстренная диагностика здесь неотъемлема. Но это уже иная ситуация.
Вышеизложенное не означает, что врачи ничуть не самоотвержены, зациклены на рамках и зарплате. Мы жертвуем свободным временем, сном ради вас. Но лично я получать штрафы не готов. Я пролечу вам то, с чем вы лежите в нашем отделении, но с остеохондрозом – пожалуйста, в поликлинику к неврологу.
Хотите добиться своего? Даже если вам это не показано? Жалуйтесь и скандальте!
- И это действительно так. В наши дни все руководящие лица боятся жалоб, и политика такова, что лучше угождать скандальному родственнику пациента или самому пациенту (даже если ему это навредит), чем видеть очередную жалобу на каком-либо сайте отзывов или получать звонки из Регионального департамента здравоохранения.
- Сами пациенты стали злее и агрессивнее. Они всё чаще идут на конфликт, видя слабость и беззащитность врача в такой ситуации.
В моей практике и практике моих коллег было немало таких случаев. Вот некоторые из них.
Примеры:
- Мужчине с гнойно-септическим осложнением после операции требовалось лечение в другом профильном стационаре, так как специалисты нашего стационара просто-напросто этим не занимаются. Однако, его жена отказывалась от лечения своего мужа где-либо ещё. Она осаждала кабинет главного врача и его замов со словами «не лечат, надо, чтобы что-то делали». И что же они? Вместо авторитетного «дамочка, кто здесь врач? Кому виднее?» они заставляли врачей отделения хоть как-нибудь лечить. Бесконечные, одни и те же анализы, смены антибиотиков, консилиумы (для важности и прикрытия задов). Ходьба по кругу. Как такового лечения адекватного он не получал. Зато не было жалоб!
- Женщина отказывалась от перевода своей матери в профильный стационар с гнойной трофической язвой на ноге. Поступила жалоба в Департамент, после чего моих коллег звонком «сверху» заставили лечить её (хоть эффекта никакого и не было, а становилось ещё хуже). Как следствие, эта пациентка по настоятельной просьбе (если не приказу) ещё дважды госпитализировалась к данным врачам. Иными словами: пожаловалась, и можно манипулировать.
- А следующий пример собирательный, он составлен на основе массы идентичных случаев.
Родственники больного отказываются от, скажем, перевода больного в профильный стационар на долечивание. Или, скажем, не согласны с тем, что операция не поможет пациенту. Ты им доходчиво объясняешь всё, раскладываешь по полочкам, но в ответ получаешь настойчивое и агрессивное возражение. И тут даже до жалоб не доходит, но подключаются заведующие и прочие ответственные лица, и начинается услужливое объяснение, меняющееся на уступки. И вроде бы тошнит и меня, и начальство. Гордость смыта в унитаз, твои профессиональные качества ничего не значат, твои знания растоптаны в грязи. Но зато нет жалоб! Даже до начальства клиники не дошло. И это, заметьте, главный успех.
Заканчиваются все эти ситуации по-разному, хотя вариантов не так уж и много. Вы сами можете додумать продолжение, и не ошибётесь. Обидно, что твой профессионализм давно никого не волнует, обидно, что понятие «успешное лечение» не тождественно самочувствию больного, а означает отсутствие жалоб. И здесь мне кажется, что большинство этих людей просто хотят избавиться от своих родных. Хотя, кто знает…
Так что, хотите добиться своего – жалуйтесь! Это работает безотказно.
Пока автор этих строк в перерыве между творчеством посещал свою работу, произошёл такой показательный случай: на консультации женщина вела себя агрессивно и очень долго полоскала мне мозги. В конце консультации, выходя из кабинета, она бросила мне такие слова: «с нами надо дружить».
О щепетильном, или благодарности – это зло.
Пожалуй, самая щепетильная тема – это благодарности пациентов. Хочу донести одну свою мысль. Во-первых, хочу разобраться с терминологией. Зачастую, деньги, засунутые в карман врачу, называют взяткой. Но в моём представлении взятка – это дача денег за то, что исполнитель что-либо сделает (дядя чиновник, давай построим здесь стрипбар а не детский сад - например). И возможно такое есть и в медицине. Однако большинство «подарков в конвертах» даются (если даются) уже после проделанной работы. И тут приходит, «во-вторых».
- Если кратко, то вот оно, это «во-вторых»: я перестал давать чаевые официантам, таксистам и курьерам. Знаете почему? Да просто обидно и противно. Почему в обществе считается правильным давать чаевые официантам, а если ты ушёл из ресторана и ничего не оставил, ты просто чудак на букву «м»? Во многих местах (бары, кафе, магазины) я вижу надпись «вознаграждение приветствуется».
- А теперь представьте такое объявление в больнице! Думаю, кончится это в лучшем случае выговором с лишением врача стимулирующих выплат, в худшем случае… не будем… Хотя по сути, чем ЭТИ чаевые отличаются от ТЕХ? Почему одних благодарить за их работу можно, а других (то есть, нас) нельзя?
- После некоторых раздумий и после того, как однажды на каком-то форуме пациентов я увидел слова «нет, я не благодарю докторов, это их работа, она за это зарплату получают», я перестал оставлять чаевые официантам, курьерам, таксистам и прочим.
Мы тонем в бумаге.
- Да, это так. Большую часть времени занимает бумажная работа. Не важно: хирург ты, терапевт, психиатр или педиатр. Тебе нужно заполнить тонну бумаги, и с каждым годом её становится всё больше. Главный критерий качества – это правильно заполненная документация. Ты можешь излечить пациента от всех на свете недугов, но если ты всё это правильно, подробно и обоснованно не отразил в истории болезни – лечения, считай, не было. Особенно это ощущаешь, когда твоими записями интересуется начальство (любого уровня), например, по случаю жалобы. Я молчу уже о проверках историй болезни линейным контролем минздрава, прокуратурой или следственным комитетом (туда истории болезни, порой, тоже попадают).
- С недавних пор мы вкладываем всё больше и больше согласий (на обработку персональных данных, на исследование на ВИЧ и пр.). Отсутствие их – отсутствие оплаты страховой компанией.
- Одинаковы фразы в дневниках теперь писать нельзя, краткие дневники тождественны их отсутствию. Регулярно вписывать консилиумы, совместные осмотры, этапные эпикризы – это правило.
- В итоге, увидев нового пациента в своей палате, я автоматически прикидываю, сколько времени займёт писанина, я уже стремлюсь попасть в ординаторскую, я стараюсь как можно быстрее вылететь из палаты и сесть за компьютер. Я вижу, как молодые хирурги уже не стремятся попасть в операционную: ведь им ещё оформлять две выписки и проходить комиссию по больничным, я вижу, как после дежурств доктора засиживаются за компьютерами, ведь им надо оформить ряд историй болезни.
Медицину загнали в стандарты.
- Область знаний, область деятельности, которая, казалось, не приемлет никаких стандартов, теперь подчиняется математическим законам. Посудите сами: у каждого индивидуальный организм, а чужая душа потёмки. Сколько пролежит этот пациент, а когда заживёт послеоперационная рана у того пациента? Сколько вопросов задаст иной пациент на приёме?
- Но теперь мы знаем ответы на все эти вопросы даже для тех пациентов, которые ещё не родились (это я, конечно, съехидничал).
- Для нас разработаны медицинские стандарты: с одними патологиями пациент может провести в стационаре не более 9 дней, с другими в пределах 6 дней, с третьими патологиями мы должны постараться пролечить пациента не более, чем за 12 дней. Так называемый перелёж – снятие определённых процентов с оплаты истории болезни. Притом «большой брат» уже всё решил: 1-2 лишних дня – ты раздолбай, получай тогда максимальный штраф, 5-6 дней – ну хорошо, поверим, что случай тяжёлый, но, видимо, лечил плохо, получай частичный штраф.
- И наказания здесь иерархические: клиника недополучает средства, дирекция ругает заведующих отделений, те, в свою очередь, подчинённых.
- В данных условиях, у нас просто нет выбора, мы заложники системы. И просто знайте, если однажды к вам в палату зайдёт милый доктор и скажет: «завтра мы вас выписываем, а на перевязки будете в поликлинику ездить», он не виноват, и он вас не выгоняет(я каждый день слышу это слово). Просто завтра ему «надерут зад».
- Похожие стандарты в амбулатории: на приём пациента отводится 12 минут. Боже мой! Да я тоже работал в амбулатории. И я-то знаю, что пройдёт 5 минут, пока разговоришь пациента, ещё 10, пока запишешь жалобы, ещё 10-12, пока бабуля разденется и ещё в два раза больше, пока оденется. Я уж не говорю о «посмотреть, пощупать». Но опять-таки: надерут зад.
Успех отделения не столько в его достижениях и благополучии пациентов, сколько в отработанных средствах.
Не так давно в одной новостной ленте мне повстречались министерские слова: «в последние годы медицина в России стала образцовой». Ну-ну. Для кого?
Я очень надеюсь на Ваше, пациентов, понимание наших, врачей, трудностей и на некое снисходительное отношение к нашему труду, хоть он иногда и кажется Вам недостаточно эффективным.