Когда мы учились на биофаке (Биологическом факультете МГУ), и зубрили симптомы далеких экзотических лихорадки Папатаччи, или лихорадки Скалистых гор, нам и в голову бы не пришло, что настанет время, когда наши родственники и соседи будут болеть новым, малоизученным вирусом. Тогда вершиной биологического страха был вирус HIV, медленный настолько, что дает повод сомневаться в его существовании...
Но, реальность такова, что стремительный и дерзкий коронавирус нарушил наш столетний (со времен Испанки) покой, и перевернул нашу жизнь. Главное оружие, которое человек может противопоставить невидимому врагу, это знания. А вот их-то, а главное умения их применять, хотелось бы побольше.
К сожалению, глубокий интерес к теме проявляют немногие. Мы живем так, как будто это нас не касается, как далекая лихорадка Скалистых гор. как будто от этого не зависит жизнь и будущее нас, и наших детей. Пусть доктора думают, у них работа такая? Пусть у начальства голова болит?
Не могу сказать за англичан, китайцев и итальянцев, но мои сограждане проявляют удивительное нежелание думать, говорить и обсуждать главные сегодня вопросы:
- как не допустить заражения свое и близких?
- как постараться пережить в легкой форме, если все же не уберегся?
- как построить свои отношения с медициной, чтобы оказаться с ней на одной стороне баррикад?
После определенной штудии более, чем 260 страничного текста, опубликованного на сайте Минздрава, опустив схемы лечения и подробные описания процессов, касающихся непосредственно медиков, выудила информацию, касающуюся каждого неравнодушного к своей судьбе человека.
Да, источник не научная статья, и, пока еще, не страницы учебника, но это результат практического опыта большого количества врачей и их пациентов, который облачен в суховатый язык инструкций, и которым руководствуются люди, приезжающие нас лечить.
Думаю, нам только на пользу, если мы будем понимать, какой план наших взаимоотношений, и как нам вместе лучше победить эту мировую напасть!
«Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»
27 октября 2020
Министерство здравоохранения РФ
Рекомендации содержат новые схемы лечения, которые позволяют эффективно лечить в амбулаторных условиях не только пациентов с легким течением коронавирусной инфекции, но и взрослых пациентов со средней тяжестью течения без факторов риска.
Отдельно приводятся рекомендации по организации долечивания пациентов, идущих на поправку, вне специализированных ковидных стационаров. При этом, в случае выписки на амбулаторное долечивание, пациенту должно быть обеспечено ежедневное медицинское наблюдение, в том числе, дистанционное.
Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома. У части больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются также другие органы и системы, возможно развитие сепсиса и септического шока.
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Правительства Российской Федерации, Минздрава России и Роспотребнадзора.
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека.
У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS). В настоящее время среди населения циркулируют четыре сезонных коронавируса, которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести, а также два высокопатогенных коронавируса – вирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS) и новой коронавирусной инфекции COVID-19.
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей, с крайне редкими летальными исходами. В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV (резервуар – летучие мыши, промежуточный резервуар – циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой атипичной пневмонии – ТОРС и подтвержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды), ближневосточный коронавирусный синдром, началась в 2012 г. на Аравийским полуострове. До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Генетический анализ свыше 50 тысяч геномов SARS-CoV-2, позволяет выделить отдельные генетические группы возбудителя, часто связанные с его циркуляцией в определенных географических областях мира. Вместе с тем, скорость эволюционных изменений вируса не высока. В частности, она существенно ниже, чем у вирусов сезонного гриппа.
Учитывая высокую патогенность, вирусы SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV отнесены ко II группе патогенности.
При комнатной температуре (20-25 °С) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток.
Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений рН.
При температуре +4 °С стабильность вируса сохраняется более 14 дней.
При наревании до 37 °С полная инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56 °С - в течение 45 минут, при 70 °С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и действию различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.
Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей, желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени.
В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет важнейшую роль. Для поражения легких при COVID-19 характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен, внутрибронхиальные, кровоизлияния, являющиеся субстратом для кровохарканья. Выраженный альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства наблюдений, вплоть до формирования геморрагических инфарктов.
Тромбоз легочных артерий иногда прогрессирует до правых отделов сердца, описан тромбоз артерий разных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек, селезенки), описана также гангрена конечностей. Это отличает изменения в легких при COVID-19 от ранее наблюдавшихся при гриппе и других коронавирусных инфекциях.
Частота бактериальной суперинфекции. не превышает 30-35%, в основном у больных при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
В части наблюдений выявлены изменения и в других органах, которые можно предположительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции: кишечнике, головном мозге и мягкой мозговой оболочке, сердце, поджелудочной железе, почках, селезенке.
Описаны типичные для COVID-19 кожные проявления – от геморрагического синдрома до высыпаний различного вида, патогенез которых не ясен.
Есть данные, что SARS‑CoV2 способен активировать предшествующие хронические инфекционные процессы.
С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР.
С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.
Почти все страны мира серьезно пострадали от пандемии COVID-19, однако эпидемическая ситуация в разных странах крайне неоднородная. Высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается в тех странах, где изоляционноограничительные мероприятия были введены с запозданием или в неполном объеме (Италия, Испания, США, Великобритания). Напротив, в странах, в которых противоэпидемические мероприятия были введены своевременно и в полном объеме (Сингапур, Южная Корея, Тайвань, Япония), наблюдается низкий уровень заболеваемости и летальности от COVID-19.
Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Наибольшую опасность для окружающих представляет человек в последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушнокапельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи реализуется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.
Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому высокому риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт.
Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в организованных коллективах (воинские коллективы, образовательные учреждения, дома престарелых, психоневрологические диспансеры, общежития, медицинские организации) в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима. .
Подозрительный на COVID-19 случай
Клинические проявления острой респираторной инфекции:
температура (t) тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь.
Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19
1. Клинические проявления ОРИ
при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:
• Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;
• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
• Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.
2. Наличие клинических проявлений, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК вируса и и эпидемиологического анамнеза.
3. Наличие клинических проявлений, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.
Подтвержденный случай COVID-19
1. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.
2. Положительный результат на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.
3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:
• Повышение t тела (> 90%);
• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
• Одышка (30%);
• Утомляемость (40%);
• Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19:
• ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
• Пневмония без дыхательной недостаточности;
• ОРДС (пневмония с ОДН, острая дыхательная недостаточность);
• Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
• ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.
Гипоксемия, понижение содержания кислорода в крови, (SpO2 < 88%) развивается более чем у 30 % пациентов.
Классификация COVID-19 по степени тяжести
Легкое течение
• Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
• Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения
Среднетяжелое течение
• Т тела > 38 °C
• ЧДД (частота дыхательных движений) > 22/мин
• Одышка при физических нагрузках
• Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2)
• SpO2 < 95%
• СРБ сыворотки крови >10 мг/л
Тяжелое течение
• ЧДД > 30/мин
• SpO2 ≤ 93%
• PaO2 /FiO2(оценка функции обмена кислорода в легких) ≤ 300 мм рт.ст.
• Снижение уровня сознания, ажитация
• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
• Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4)
• Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
• qSOFA (показатель наличия сепсиса)> 2 балла
Крайне тяжелое течение
• Стойкая фебрильная лихорадка
• ОРДС
• ОДН ( острая дыхательная недостаточность) с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
• Септический шок
• Полиорганная недостаточность
• Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного
поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС.
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно.
У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.
Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Кожные сыпи при COVID-19:
Ангииты кожи, папуло-сквамозные сыпи, розовый лишай, кореподобные сыпи, инфекционные эритемы, папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы), токсидермии (аллергия на лекарства), крапивница, артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица).
Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста
У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки. Симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.
Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий, падения, функциональное снижение, конъюнктивит. Могут наблюдаться бред, тахикардия или снижение артериального давления.
Методы реабилитации после выздоровления:
1 Этап. Выполняется в стационаре
2 Этап. С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется использование элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии
Рекомендуется в комплекс реабилитационных мероприятий включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциальный релиз дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры.
Рекомендуется проведение упражнений, развивающих силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп, направленных на восстановление основных двигательных навыков и активности, характерных для пациента до заболевания. При выполнении всех упражнений, связанных с ходьбой по лестнице, должны учитывать состояние коленных и тазобедренных суставов, а также массу тела пациента.
Рекомендуется проведение нормоксической гипокситерапии с целью насыщения тканей кислородом, увеличения органного кровотока, улучшения тканевого дыхания и уменьшения альвеолярной гипоксии с учетом противопоказаний к методу.
Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента в том числе в дистанционной форме для профилактики развития пост стрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений.
3 Этап
На 3-м этапе реабилитпции, при наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР /или наличии антител после перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения, с учетом показаний и противопоказаний:
электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ), низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами), ультразвуковая терапия, индуктотермия.
Пациентам, которые по каким-то причинам не могут или не хотят проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости четырехглавой мышцы и ягодичных мышц может быть предложена NMES (Нервно-мышечная электростимуляция).
Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, основываясь на результатах первого и второго этапов медицинской реабилитации, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут.
Рекомендуется для достижения наилучшего результата организовать выполнение ИПМР (индивидуальная программа медицинской реабилитации) 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, третий раз может осуществляться без наблюдения.
Рекомендуются программы реабилитации, включающие как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии в следствии COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.
Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад
5.10. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Выписка из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, пациентов в возрасте 18 лет и старше для продолжения лечения в амбулаторных условиях может осуществляться до получения результатов лабораторных исследований биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2 при наличии следуююих критериев:
• Стойкое улучшение клинической картины;
• Исчезновение лихорадки (t тела < 37,5 °С);
• Отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при SpO2
на воздухе ≥ 95%;
• Уровень СРБ (С-реактивный белок)< 10 мг/л;
• Уровень лейкоцитов в крови > 3,0*109 /л.
При наличии вышеуказанных клинико- лабораторных критериев перевод пациентов в возрасте 18 лет и старше для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, может осуществляться до получения второго отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2.
При выписке пациента до получения двух отрицательных результатов лабораторных исследований его транспортировка осуществляется санитарным транспортом при условии использования водителем и сопровождающим медицинским работником средств индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы).
Пациенту необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных результатов исследования биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2.
В случае отсутствия у пациента условий для самоизоляции, необходимо рассмотреть вопрос о выписке пациента в обсерватор или другие организации, обеспечивающие условия изоляции на необходимый срок.
Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь в амбулаторных условиях.
При оказании пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях, ему должно быть обеспечено:
• Ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;
• Проведение исследования РНК SARS-CoV-2;
• Проведение при необходимости РГ и/или КТ ОГК.
Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям. В остальных случаях контрольная рентгенография и/или КТ выполняется в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки пациента из стационара.
Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:
• Уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемоторакса;
• Уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;
• Резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации;
• Отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.
В амбулаторных условиях контрольные исследования проводят не ранее чем через месяц после выписки. Контрольное исследование не проводится в случае легкого течения перенесенного заболевания без специальных клинических показаний.
Контроль на амбулаторном этапе проводится с использованием того же метода (РГ или КТ ОГК), который был использован для последнего исследования перед выпиской в стационаре.
Пациент считается выздоровевшим при наличии следующих критериев:
• t тела < 37,2 °C;
• SpO2 на воздухе > 96%;
• два отрицательных результата лабораторных исследований биологического материала на РНК SARS-CoV-2, взятых с интервалом не менее 1 суток.
При наличии двух отрицательных результатов лабораторных исследований РНК SARS-CoV-2 пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом (личным или общественным).
5.7. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
Требуют специальных схем лечения, о наличии этих заболеваний необходимо предупредить лечащего врача
- Больные с артериальной гипертензией
- Больные с гиперлипидемией
- Больные с острым коронарным синдромом
- Больные сахарным диабетом
- Больные с хронической обструктивной болезнью легких
- Больные с бронхиальной астмой
- Больные туберкулезом
- Больные с интерстициальными, редкими и генетически детерминированными заболевания легких
- Больные иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями
Пациенты из данных групп, заболевшие COVID-19, должны наблюдаться совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности терапии дыхательной недостаточности.
6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID-19
По имеющимся данным, дети болеют реже, с менее выраженной клинической симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения.
Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что дети составляют до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19.
В Российской Федерации дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев COVID-19, количество и возрастная структура манифестных заболеваний у детей в настоящее время не известны. Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано.
У детей существенно отличаются факторы риска, т.к. только в 9% случаев заражение вирусом SARS-CoV-2 связано с путешествиями в другие страны и 91% заболевших имели местные контакты, преимущественно в семейных очагах.
У детей отмечается более легкое течение болезни в сравнении со взрослыми, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей так же как у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее выражены лимфопения и воспалительные маркеры.
Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня.
Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине ОРВИ, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боль в горле, чихание, слабость, миалгия. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна: лихорадка до 38 °С отмечается у половины больных детей, у трети детей регистрируется повышение t тела от 38,1 до 39,0 °С.
Накопленный опыт наблюдения за манифестными случаями COVID-19 у детей показывает, что характерное сочетание лихорадки, кашля и одышки имеет место только у 73% (у взрослых – 93%). Сопоставление частоты отдельных симптомов также показывает преобладание их у взрослых. По данным американских исследователей, лишь 56% пациентов детского возраста сообщили о лихорадке, 54% о кашле и 13% об одышке, по сравнению с 71%, 80% и 43% соответственно среди пациентов в возрасте 18-64 лет. У детей не только реже отмечают линические проявления интоксикации (головная боль 28% против 58% у взрослых; миалгия – 23% против 61% взрослых) и дыхательной недостаточности, но и желудочно-кишечные проявления (тошнота/ рвота – у 11% против 16%; абдоминальная боль – 5,8% против 12%; диарея – 13% против 31%). Тахикардия отмечается у половины госпитализированных детей, тахипноэ – у трети. У детей редко наблюдается снижение SpO2 < 92%. По разным данным, от 5,7% до 20% детей с COVID-19 были госпитализированы, остальные лечились амбулаторно, в том числе пациенты с легкими, субклиническими и бессимптомными формами, у которых вирус SARS-CoV-2 был выделен при обследовании по контакту. В США у детей с COVID-19 госпитализация потребовалась только 1,6-2,5% пациентов, причем необходимости в оказании реанимационной помощи не было.
Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой ТОРС (SARS, тяжелый острый респираторный синдром)
Не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-CoV-2, что не позволяет исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных заболеваний у детей с подозрительными случаями заболеваний на основании клиникоэпидемиологических данных.
Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 1%.
Случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей регистрируют обычно при наличии факторов риска: тяжелых преморбидных заболеваний (дети, имеющие заболевания легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки, гидронефроз, лейкемию и др.), иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии), нельзя также исключить влияние на тяжесть состояния коинфекции с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), для которых характерно поражение нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
При выявлении бессимптомной формы или легкой степени тяжести COVID-19 допустимо лечение в амбулаторных условиях в том числе и на дому. В случае решения о возможности лечения в амбулаторных условиях врач должен объяснить родителям или другим законным представителям ребенка необходимость соблюдать режим изоляции. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают информированное согласие установленного образца. При условии амбулаторного лечения возможно использовать дистанционное консультирование больного (законного представителя) с помощью телемедицинских технологий.
Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него:
1. Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или внебольничная пневмония.
2. Лихорадка выше 38,5 °С, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0 °С или при длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней.
3. Одышка в покое или при беспокойстве.
4. Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 в мин.
5. Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 в мин.
6. SpO2 ≤ 95%.
7. Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.
8. Судороги.
9. Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.
10. Наличие тяжелых фоновых заболеваний:
- Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или миокардит);
- Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки легких и др);
- Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия;
- Онкогематологические заболевания, химиотерапия;
- Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др);
- Заболевания печени и почек.
11. Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.
12. Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).
Показания для перевода в ОРИТ:
1. Нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения ОРИ;
2. Увеличение ЧДД более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
3. Стонущее или кряхтящее дыхание;
4. Увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных показателей
в состоянии покоя;
5. Цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;
6. SpO2 ≤ 93%;
7. Респираторный ацидоз (рСО2 > 50 мм рт. ст.);
8. Декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови (рН < 7,25);
9. Выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия;
10. Лактат-ацидоз (концентрация лактата > 2,5 ммоль/л);
11. Артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока;
12. Снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);
13. Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
14. Появление признаков геморрагического синдрома.
В оказании медицинской помощи в условиях ОРИТ нуждаются от 0,5% до 2% госпитализированных детей.
Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1-2 недель.
В зонах высокого риска распространения COVID-19, использование кондиционеров комнатного типа (сплит-систем) должно быть исключено, поскольку они фактически повышают риск инфицирования, так как способствуют поддержанию высоких концентраций инфекционного аэрозоля при блокированной естественной вентиляции. Применение различного рода воздухоочистителей-рециркуляторов, в том числе с источником ультрафиолетового бактерицидного излучения (УФБИ) внутри, не является эффективной мерой снижения риска распространения воздушных инфекций, включая COVID-19, из-за недостаточной производительности (кратности воздухообмена в помещении), поэтому предпочтение нужно отдавать эффективной механической вентиляции или максимальному постоянному проветриванию
9.5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (НА ДОМУ)
Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ
При получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие COVID-19 (далее – результат теста на COVID-19) уполномоченное лицо медицинской организации:
• Уведомляет пациента о положительном результате теста на COVID-19;
• Оповещает о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации;
• Вносит в журнал учета пациентов с COVID-19 плановые даты для повторного забора биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) – 3-й, 11-й дни;
• Организует осмотр работников медицинской организации, контактировавших с заболевшим пациентом и, в случае выявления симптомов ОРВИ, забор у них биоматериала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного исследования на наличие COVID-19;
• Осуществляет опрос пациента с целью уточнения его состояния;
• Осуществляет информирование медицинского работника, направляемого для оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста на COVID-19.
Медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь на дому пациентам с положительным результатом теста на COVID-19, обязаны:
• Использовать СИЗ (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1-го типа или одноразовый халат, бахилы);
• Иметь запас медицинских масок в количестве не менее 20 штук и предлагать их пациенту, прежде чем приступить к опросу и осмотру;
• Рекомендовать пациенту во время осмотра и опроса медицинским работником находиться в медицинской маске;
• Обрабатывать руки в перчатках дезинфицирующим средством;
• Находясь в квартире пациента не снимать СИЗ;
• После выхода из квартиры пациента снять средства индивидуальной защиты, упаковать их в пакет для медицинских отходов класса B и обеспечить их дальнейшую транспортировку для обезвреживания в соответствии с требованиями;
• По завершении оказания медицинской помощи пациенту сообщать уполномоченному лицу медицинской организации о лицах, имеющих контакт с пациентом.
Медицинская помощь взрослым пациентам с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболеваний или легком течении заболевания.
Допускается оказание медициской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий.
• Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 получает небходимое лечение в соответствии с данными методическими рекомендациями.
• Пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (t тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затрудненного дыхания, одышки, SpO2 < 93%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью.
• Лица, проживающие с пациентом в одном помещении, должны быть проинформированы о рисках заболевания COVID-19 и необходимости временного проживания в другом месте.
• Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть проинформированы о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение их к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, №25, ст. 2954; 2011, №50, ст. 7362).
• Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть обеспечены информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем.
• В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении COVID-19.
Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит госпитализации при наличии одного из следующих обстоятельств:
• Легком течении заболевания, в случае если возраст пациента старше 65 лет или имеются симптомы ОРВИ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеванием дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких). Данной катгории пациентов медицинская помощь может оказываться в амбулаторно при наличии условий.
• Совместном проживании с лицами, относящимися к группам риска (лица в возрасте старше 65 лет, а также лица, страдающие хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, беременных женщин) и невозможности их отселения независимо от тяжести течения заболевания у пациента;
• Легком течении заболевания у детей при наличии у них симптомов ОРВИ в сочетании с хроническими заболеваниями: сердечной недостаточностью, СД, бронхиальной астмой, врожденными пороками сердца и легких, находящихся на иммуносупрессивной терапии и других;
Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и отсутствием клинических проявлений заболеваний, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового не реже 1 раза в 5 дней.
Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового (фельдшера) с учетом состояния ребенка не реже 1 раза в 2 дня.
Законный представитель, обеспечивающий уход за ребенком с положительным результатом теста на COVID-19, которому оказывается медицинская помощь на дому, должен быть проинформирован о рисках заболевания COVID-19 и необходимости соблюдения рекомендаций по защите от инфекций, передающихся воздушнокапельным и контактным путем, особенностям ухода за пациентами больными указанной инфекцией, а также иметь информацию, что нарушение санитарноэпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Кодирование статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:
U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)
U07.2 – Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)
Z03.8 – Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию
Z22.8 – Носительство возбудителя коронавирусной инфекции
Z20.8 – Контакт с больным коронавирусной инфекцией
Z11.5 – Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции
В34.2 – Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме COVID-19)
В33.8 – Коронавирусная инфекция уточненная (кроме COVID-19)
Z29.0 – Изоляция
Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ
1. Контактный
Был контакт с пациентом с установленным диагнозом COVID-19. Симптомы ОРВИ отсутствуют.
• Оформление листка нетрудоспособности на 14 дней;
• Изоляция на дому на 14 дней;
• В случае появления симптомов ОРВИ или других
заболеваний пациент вызывает врача на дом;
• Забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения с первичным осмотром врача (в кратчайшие сроки), при появлении клинических симптомов ОРВИ – немедленно.
2. ОРВИ легкого течения (за исключением ОРВИ легкого течения у пациента из группы риска).
Наличие 2-х критериев:
• SpO2 ≥ 95% (обязательный критерий);
• T <38 о С;
• ЧДД ≤ 22.
• Забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения с первичным осмотром врача;
• Оформление листка нетрудоспособности на 14 дней.
• Изоляция на дому на 14 дней;
• Ежедневный аудиоконтроль состояния, повторное посещение врача в случае ухудшения состояния пациента;
• Забор контрольного мазка из носо- и ротоглотки
(с 10 по 14 день дважды – в подтвержденном случае COVID-19);
• Выписка в соответствии с порядком выписки
3. ОРВИ легкого течения у пациента, относящегося к группе риска*
Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП.
4. ОРВИ среднетяжелого или тяжелого течения
Наличие 2-х критериев:
• SpO2 < 95% (обязательный
критерий);
• T ≥ 38 о С;
• ЧДД > 22.
Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП.
Допускается лечение пациентов с ОРВИ среднетяжелого течения на дому при наличии условий.
Группа риска:
Лица старше 65 лет; лица с наличием хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы; системными заболеваниями соединительной ткани; хронической болезнью почек; онкологическими заболеваниями; иммунодефицитами; болезнями двигательного нейрона; циррозом печени; хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.
Каждый человек может выбрать из инструкции особенно важный для себя фрагмент, и почитать подробнее на сайте Минздрава, я сохранила нумерацию глав, чтобы легче было искать нужный текст.