Актуальность. Врожденная косолапость - один из наиболее распространенных пороков опорно-двигательного аппарата, проявляющийся грубой деформацией стопы: подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края стопы (супинацией), приведением переднего отдела стопы (аддукцией). При этом свод стопы увеличен.
Частота врожденной косолапости в России, по разным данным, составляет 1-3 ребенка на 1000 новорожденных, причем у мальчиков она встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.
В настоящее время «золотым стандартом» лечения косолапости в мире является метод Понсети. Он заключается в постепенном исправлении деформации стопы в определенном порядке с последующей фиксацией достигнутого результата циркулярной гипсовой повязкой, накладывающийся от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра. Затем производится малоинвазивное вмешательство – подкожное рассечение ахиллова сухожилия. Стопа фиксируется в положении коррекции последней по счету гипсовой повязкой сроком на один месяц, в течение которого сухожилие самостоятельно восстанавливается в удлиненном виде. В послеоперационном периоде данная методика предполагает обязательное ношение специальной ортопедической обуви – брейсов. Они представляют из себя ботинки с прикрепленной к ней планкой, удерживающей стопы в постоянном отведении.
Рецидивы возникают независимо от методов и объема хирургических вмешательств, а частота их возникновения по литературным данным может достигать 60 %. Исходя из этого, одной из актуальных задач в лечении врожденной косолапости является возникновение рецидивов заболевания.
Цель исследования: выявить основные причины развития рецидива врожденной косолапости у детей, лечившихся по методу Понсети и выбрать оптимальные пути решения этой проблемы.
Материалы и методы. В Детской областной клинической больнице г. Твери с января 2013 года по декабрь 2017 года (за исключением 2015 года) прошли лечение 59 детей с врожденной косолапостью (113 историй болезни). Количество мальчиков составило 44 (75%), а девочек 15 (25%). В большинстве случаев наблюдалось поражение обеих конечностей – 30 (50%), реже правой – 16 (27%) и левой – 13 (23%).
Лечение всех пациентов было начато в возрасте до 1 года, в основном с 1 месяца жизни. В 100% случаев деформация стоп была полностью исправлена.
Из 59 детей у 15 (25,4%) была выявлена рецидивирующая косолапость. Среди рецидивов большую часть составило двухстороннее поражение – 8 (53%); левостороннее – 4 (27%) и правостороннее – 3 (20%).
Пациентов до 5 лет было 7 пациентов (46%), старше 5 лет –8 (54%).
Анализ клинических наблюдений за детьми с рецидивирующей косолапостью показал, что большинство из них составили мальчики – 11 (73%).
Все первичные случаи косолапости лечились по методу Понсети. Рецидивирующие формы исправлялись при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова (14 пациентов) и при помощи оперативной коррекции сухожильно-связочного аппарата стопы.
Для удобства анализа и с точки зрения управляемости факторов, влияющих на исход лечения, мы условно раздели весь процесс лечения детей на 2 этапа: I этап – гипсование (он завершался ахиллотомией) и II этап – ношение брейсов. Не вызывает сомнений, что I этап полностью контролируется лечащим врачом, а II этап зависит от исполнения рекомендаций, данных врачом.
Результаты: Рецидивы в основном выявлялись у детей старше 5 лет (60%).
В основном дети с рецидивирующей косолапостью поступали из различных районов Тверской области – 12 (80%).
Рецидивпорока развития чаще наблюдался у детей, рожденных матерямив возрасте от 28 до 45 лет.
У 6 пациентов наблюдался рецидив после хирургического лечения, перенесших операцию Зацепина – Штурма (40% среди всех рецидивов), у 9 детей – после лечения по методу Понсети (60%). Больным с рецидивами косолапости проводили следующее лечение: исправление деформации при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова (10 детей), повторное гипсование по Понсети (4 детей) и одному пациенту применялось Z образное удлинение сухожилий передней и задней большеберцовых мышц и ахиллова сухожилия.
Анализ анамнеза заболевания говорит, что основной причиной рецидива данной патологии при лечении по методу Понсети являлось несоблюдение рекомендации на втором этапе лечения, а именно преждевременное прекращение ношения брейсов, что составило 66,6% (6 детей) среди всех случаев рецидива.
Вывод: Независимо от вида лечения косолапость имеет упорную тенденцию к рецидивированию. Ошибочно предположение, что рецидивы возникают из-за того, что деформация не полностью корригирована. На самом деле, причины рецидивов те же, что и патология, инициирующая саму деформацию: дисплазия соединительной ткани.
Наиболее оптимальным методом коррекции деформации стопы является консервативный метод лечения Понсети, с последующей чрескожной ахиллотомией. Положительныерезультаты лечения при выполнении рекомендаций по ношению брейсов составляют около 90%. Лечение врожденной косолапости по методу Понсети достигается в более короткие сроки по сравнению с методом Зацепина-Штурма.
Мы считаем, что при проведении 2 этапа лечения (ношение брейсов), необходимо проводить дополнительный контроль, с напоминанием о важности соблюдения рекомендаций.
Проведя анализ рецидивов врожденной косолапости, мы выяснили, что около 80% случаев были в отдаленных от областного центра районах, и связаны с невозможностью контроля лечения. Оптимальным выходом будет открытие ставки детского ортопеда –травматолога в поликлиниках ЦРБ.
Литература
1. Афанасьев И. В Характерные изменения формы и длины костей стопы при врожденной косолапости /ИВ Афанасьев, А А Коломиец // Актуальные вопросы практической медицины: науч.тр. - Барнаул, 2001 -С 85-87.
2. Власов. М.В. Выбор метода оперативной коррекции врожденной косолапости у детей раннего возраста / М.В. Власов, А.В. Богосьян, Н.А. Тенилин // Материалы науч.-практ. конф. травматологов - ортопедов. - СПб., 2007. - С. 208-209.
3. Казарезов, М.В. Топографо-анатомическое представление о строении стопы у детей для обоснования раннего лечения врожденной косолапости / М.В. Казарезов, В.А. Головнев // Морфология и хирургия. - Новосибирск, 2000. - Т. 151, вып. 2.1 С. 99
4. Малахов, О.А. Алгоритм лечения детей с врожденной косолапостью / О.А. Малахов, В.И. Тарасов // Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов. - СПб., 2005. - С. 227-229
5. Марасанов Н.С. Хирургическое лечение врожденной косолапости: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.17 / Марасанов Николай Сергеевич;[Место защиты: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации].- Тверь, 2015.- 116 с.
6. Худжанов, А.А. Ближайшие и отдаленные результаты лечения врожденной косолапости у детей с применением аппарата Илизарова / А.А. Худжанов // Гений ортопедии. - 2004. - № 4. - С. 49-52.
7. Свиридова, О.П. Лечебно-тактические аспекты врожденной косолапости у детей раннего возраста / О.П. Свиридова, И.В. Богданов // Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов- ортопедов. - СПб., 2007. - С. 275-277.
8. Макаров, А.Б. Результаты комплексного лечения врожденной косолапости / А.Б. Макаров // Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов. - СПб., 2007. - С. 247-248.
9. Котельников, Г.П. Врожденная косолапость как проявление дистрофического статуса у детей / Г.П. Котельников, Е.В. Ковалев, Н.В. Пирогова, П.В. Рыжов // Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов. - СПб., 2007. - С. 234-235.
10. Кенис, В.М. Лечение нейрогенной косолапости у детей методом Понсети / В.М. Кенис, И.Ю. Клычкова, Ю.А. Степанова // Вестник российской гильдии протезистов-ортопедов СПБ. - 2010. - №3(41). - С. 81.