Начало:
Леопольдина, неравенство в здоровье у разных слоев населения, начало
Ряд объяснений
Вопрос о том, какие факторы опосредуют отношения между социальным классом и здоровьем, является предметом актуальных исследований в этой области. Чтобы действовать в качестве посредника, такие факторы должны статистически значимо коррелировать как с предиктором (социальная ситуация), так и с результатом (показателем здоровья). Если затем будет показано, что ранее определенная взаимосвязь - например, между низким социальным положением и частотой диабета 2 типа - путем включения объясняющей переменной - например, избыточного веса - если он теряет свою статистическую значимость, это рассматривается как свидетельство посредничества: более частый избыточный вес в более низких социальных классах объясняет более частое возникновение там диабета 2 типа.
Спектр таких опосредованных переменных, рассмотренных до сих пор, можно условно разделить на пять категорий:
1. материальные факторы
например: загрязняющие вещества в окружающей среде или на работе, низкое качество жизни, бедность
2. поведенческие факторы
превыше всего действия, которые вредны или полезны для здоровья
3. психосоциальные факторы
например: социальная изоляция, острые и хронические факторы социального стресса, личные навыки
4. факторы здравоохранения
например: ограниченный доступ к диагностике и терапии
5. биомедицинские факторы
генетические риски, другие системы, способствующие развитию болезней, предыдущий ущерб
Короче говоря, можно констатировать, что роль условий здравоохранения в таких странах, как Германия, имеет второстепенное значение и что пока нет надежных знаний о влиянии через генетические риски.
Основное внимание уделяется трем объяснительным подходам к материально-контекстным условиям, влиянию поведения и психосоциальным детерминантам. Их важность документально подтверждена в материалах конференции.
В последние годы исследования по объяснению неравенства в отношении здоровья привели к многочисленным важным новым открытиям. В то же время существуют споры о возможности интерпретировать различные подходы. Например, долгое время преобладало мнение, что вредное для здоровья поведение является центральной переменной-посредником. Недавние сравнительные исследования сделали этот тезис более перспективным, но прояснили важность региональных различий. Как показано на рисунке 2, статистически определенный вклад нездорового поведения в объяснение взаимосвязи между социальным классом и смертностью в Великобритании является значительным, составляя более 50%, в то время как во Франции он является значительным с примерно 20%, т.е. зависимость намного ниже. Такие страновые различия, например, вызваны различиями в системах социальной политики.
Еще один спор связан с объяснительной силой материальных и психосоциальных факторов. Однако с учетом документально подтвержденных взаимодействий между материальными, поведенческими и психосоциальными условиями, кажется более разумным не сравнивать эти факторы, а провести комплексный междисциплинарный анализ.
Широкий спектр научных выводов представляет собой проблему для превентивных действий, поскольку не дает никаких четких доказательств в пользу определения приоритетности определенных превентивных мер. Эта проблема особенно очевидна при изучении неравенства в отношении здоровья на протяжении всей жизни.
Перспектива жизненного пути
Важным результатом социально-эпидемиологических исследований является то, что социальное неравенство в отношении здоровья и болезней гораздо более выражено на двух этапах жизненного цикла, чем на других этапах: в раннем детстве и в среднем зрелом возрасте. Как показывают результаты когортных исследований новорожденных, это начинается уже во время беременности. Поведение, которое наносит вред здоровью, а также хронический психосоциальный стресс у будущих матерей, увеличивают риск заболевания у их потомства на годы и даже десятилетия спустя, вызывая нарушение регуляции эмбрионального метаболизма и повреждение клеток и органов. Помимо вредного для здоровья поведения, неблагоприятные условия жизни и окружающей среды во время беременности и в раннем детстве являются дополнительными факторами уязвимости, равно как и хронический психосоциальный стресс в отношениях между родителями и детьми. В процессе первичной социализации решающим образом формируются аффективные, когнитивные, мотивационные и моральные аспекты индивидуального развития. Классовые стили социализации влияют на развитие индивидуальных навыков и компетенций, а, следовательно, и на ресурсы, необходимые для решения проблем, связанных со здоровьем.
Чтобы исследовать динамические процессы связи между социальной ситуацией и риском заболевания, были разработаны три различные модели. Первая модель предполагает, что можно выделить так называемые критические периоды. Неблагоприятные воздействия в течение определенного временного окна развития соответственно приводят к необратимым повреждениям в дальнейшем. В частности, это относится к упомянутым примерам стрессового воздействия во время беременности.
Второй подход, известный как модель пути, рассматривает умеренные когнитивные нарушения или умеренные нарушения здоровья в школьном возрасте как результат взросления в социально неблагополучной среде. Эти нарушения, опосредованные академической успеваемостью, затем влияют на социальное положение в дальнейшей жизни с различными последствиями для здоровья. Важность этой модели в настоящее время подчеркивается международным исследованием биографических данных. Оно показывает, что величина воспаления в организме в пожилом возрасте в большей степени зависит от аттестата об окончании школы, чем от класса родителей.
Третья модель совокупного недостатка или предпочтения предполагает, что недостатки или преимущества на раннем этапе жизни почти неизбежно приводят к соответствующим возможностям или препятствиям в формировании жизни. Цепочка социальных неблагоприятных факторов в молодом и среднем зрелом возрасте приводит к неблагоприятному влиянию на здоровье, которое затем увеличивает различия в заболеваемости и смертности в пожилом возрасте. Результаты, показанные на рисунке 3, служат для иллюстрации этой модели.
График показывает связь между кумулятивным социальным неблагополучием, измеряемым на основе сохранения низкого профессионального положения в течение десятилетий (на Рисунке 3, группа справа: «Стабильный неквалифицированный»), и повышенным выражением эпигенетического паттерна метилирования ДНК, который указывает на ускоренный процесс старения, связанный со стрессом. По сравнению с привилегированной группой стабильных сотрудников на более высоких профессиональных должностях, процесс биологического старения в группе кумулятивно обездоленных людей ускоряется примерно на год. Другое исследование, которое показывает повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний для этой группы, указывает на клиническое значение биологических эффектов совокупного социального неблагополучия. Эти результаты подчеркивают, насколько тесно связаны социальные условия и фундаментальные биологические процессы в организме.
Хотя исследование всех трех моделей в контексте перспективы на протяжении всей жизни дало новые идеи, модель совокупного неблагополучия особенно эффективна для выявления социальных групп, подверженных риску преждевременного старения.
Например, стало ясно, в какой степени «длинная рука» неблагополучных условий жизни и труда в среднем возрасте влияет на фазу жизни после выхода на пенсию. Это не только увеличивает раннюю инвалидность из-за болезни, но также ограничивает качество жизни и участие в жизни общества в пожилом возрасте. В конце концов, социальное влияние заболеваемости и смертности продолжается и после 80 лет.
Если это менее выражено по сравнению со средней фазой жизни, это в основном связано с повышенной преждевременной смертностью представителей низших социальных классов.
С другой стороны, более обеспеченные в социальном отношении женщины и мужчины в пожилом возрасте получают выгоду от возможностей здорового старения, в том числе благодаря здоровому питанию, регулярным физическим упражнениям и таким видам деятельности, как волонтерство и уход. Они лучше способны компенсировать физические и умственные ограничения и выборочно развивать те характеристики, которые усиливают их жизненную энергию, удовлетворенность и социальную интеграцию. Наконец, шансы на здоровое старение повышаются за счет активации культурного капитала, сформированного на ранних этапах жизни, и знаний, приобретенных в определенной области. Из сказанного можно сделать вывод о наличии тесной связи между социальным неравенством и продолжительностью жизни и качеством жизни в пожилом возрасте. Даже если окончательное прояснение точной причинно-следственной связи возникновения социальных различий в ожидаемой продолжительности жизни и заболеваемости еще предстоит, некоторые профилактические подходы, основанные на исследованиях на протяжении всей жизни, показывают многообещающие результаты.
Продолжение:
Леопольдина, неравенство в здоровье у разных слоев населения, продолжение 2