20 октября 2020 Леопольдина, национальная академия наук Германии, проведет встречу по теме "Потерянные годы - предпосылки и последствия неравенства в отношении здоровья". На этой встрече пройдет дискуссия по двум темам:
- Скажите мне, где вы живете, и я расскажу, какие у вас заболевания - как окружающая среда способствует неравенству в отношении здоровья
- Хорошая работа - хорошее здоровье: подход к сокращению неравенство в отношении здоровья
Это уже будет вторая встреча на эту тему, проведенная Леопольдиной. Первая была в 2018 году и я хочу рассказать какие темы были затронуты на ней.
В первой статье показана зависимость средней продолжительности жизни для разных групп населения. Разделение на группы сделано по величине дохода. Для Германии совсем неочевидно, что люди с разным доходом, получают существенно различную медицинскую помощь. Или, что их питание сильно отличается. Тем более, что речь не идет о сверхбогатых людях. В статье обсуждаются, какие могут быть причины в столь заметной разнице в средней продолжительности жизни и какие меры могут быть предприняты для ее устранения. В принципе, современные попытки в разных странах не привели пока к значительному улучшению. Но эта статья интересна тем что, меры в "положительном" направлении может быть и буксуют, но аналогичные меры в "отрицательном" направлении возможно будут (а может быть в России уже имеют) сильный эффект. И как этому противостоять, большой вопрос.
Неравенство в здоровье на протяжении всей жизни: новые результаты исследований для Германии и их использование для профилактики
Ожидаемая продолжительность жизни в Германии, как и в большинстве экономически развитых стран, в последние десятилетия постоянно растет. Этому развитию способствовали процветание и рост, разнообразные программы социальной и трудовой политики и эффективная система здравоохранения, доступная для всего населения.
Тем более удивительно, что люди с низким уровнем образования, низким доходом и / или низким профессиональным положением умирают в среднем на много лет раньше, чем социально более обеспеченные люди. Согласно новым данным, охватывающим период до 2016 года, разница в средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении между членами групп с самым низким и самым высоким доходом составляет 8,6 года для мужчин и 4,4 года для женщин (см. Рисунок 1).
Социальный градиент смертности был доказан в большом количестве популяционных исследований по всему миру и считается одним из наиболее подтвержденных результатов текущих эпидемиологических исследований.
Социальный градиент не ограничивается смертностью, а также влияет на многие распространенные хронические заболевания, в частности сердечно-сосудистые и метаболические заболевания, депрессию и некоторые виды рака, особенно те, которые вызваны поведением, вредным для здоровья. Кроме того, риски несчастных случаев и инвалидность подвержены ярко выраженному социальному градиенту. Для Нидерландов, например, было определено, что разница в ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности, т.е. количество лет, которое человек может рассчитывать прожить без значительных нарушений здоровья между членами высшего и низшего социальных классов, составляет более 15 лет.
Ввиду взрывоопасного характера таких результатов как для науки, так и для политики в области здравоохранения, возникает вопрос о том, как можно объяснить это неравенство в отношении здоровья и какие практические выводы можно сделать на основе соответствующих результатов, чтобы уменьшить это неравенство. Соответственно, исследования по этой теме интенсивно продвигались в различных странах в течение последних трех десятилетий, причем особый прогресс в знаниях стал результатом международного сотрудничества в исследованиях.
Какие убедительные научные данные объясняют неравенство в отношении здоровья? Можно ли здесь говорить о причинных процессах? Какие детерминанты неравенства в отношении здоровья можно изменить - и какие действия политики здравоохранения вытекают из этого? Можно ли дать политикам надежные рекомендации к действию при нынешнем уровне знаний?
В частности, на последний вопрос в разных странах Европы ответили по-разному. В то время как большинство европейских стран, включая Германию, не видели достаточных доказательств того, что существует повышенная потребность в политических действиях, правительства других стран, таких как Великобритания, Нидерланды, Финляндия и Норвегия, уже инициировали национальные программы по сокращению неравенства в отношении здоровья с 1980-х годов.
Британское правительство действовало особенно рано. Первые признаки успеха этой программы можно увидеть уже сегодня. В ходе восьмилетнего национального вмешательства в форме увеличения финансовых трансфертов и инвестиций в инфраструктуру в неблагополучных регионах разница в ожидаемой продолжительности жизни между населением беднейших регионов и остальной частью населения сократилась (примерно 8 месяцев для мужчин, 4 месяца для женщин) . В целом проблема социального неравенства между здоровьем и болезнью в настоящее время привлекает большое внимание международного сообщества и все чаще становится частью политической повестки дня.
На симпозиуме в ноябре 2018 года Национальная академия наук Леопольдина обсудила практическую важность исследований неравенства в отношении здоровья в Германии.
Материалы симпозиума представлены ниже в виде тезисов. Задача этого введения - очертить контекст, в котором можно классифицировать отдельные вклады. Особое внимание следует уделить трем целям, которые Леопольдина связала с проведением этого симпозиума:
- во-первых, они предоставили докладчикам возможность обеспечить наиболее актуальную и достоверную презентацию соответствующего уровня знаний. В то же время это потребовало включения опыта из различных дисциплин, в частности эпидемиологии, социологии, психологии и экономики.
- во-вторых, следует сосредоточить внимание на природе научного дискурса. Это означает, что содержание следует оценивать критически по отношению к методике их проведения.
- в-третьих, проблема социального неравенства между здоровьем и болезнью должна рассматриваться с точки зрения жизненного цикла, поскольку это единственный способ принять во внимание процессы здоровья, которые имеют долгосрочные последствия в биографии.
Вопрос о причинности
Каким бы несомненным ни было доказательство связи между социальной ситуацией и смертностью, как видно на Рисунке 1 на примере уже упомянутых новых данных по Германии, возникает вопрос с научной точки зрения: можно ли вывести причинную связь из этой статистической зависимости.
Так неужели люди с более низким доходом и меньшим образованием умирают раньше, чем другие с более высоким социальным статусом, потому что у них меньше доходов и меньше образования? Или этому есть другие объяснения, а тот факт, что пострадавшие имеют меньший доход и меньше образования, - просто совпадение? С научной точки зрения, доказательство такой причинно-следственной связи требует проведения научных экспериментов, в которых людей случайным образом относят к разным социально-экономическим условиям. По очевидным причинам эта методология неприменима к популяционным исследованиям.
В настоящее время существует ряд альтернатив, которые по своей объяснительной способности по крайней мере близки к классическому эксперименту. Например, в демографических и экономических исследованиях используются так называемые естественные эксперименты или «инструменты», которые оказались эффективными, например, благодаря осуществлению политических мер в определенных странах. Затем можно изучить влияние такой меры на исследуемую зависимую переменную с учетом возможных разрушительных факторов. Подходящим примером является введение нового закона (например, о сдвиге пенсионного возраста).
В эпидемиологических исследованиях здоровья предпринимаются попытки доказать причинно-следственные связи с использованием специальной формы наблюдательных исследований, так называемых проспективных когортных исследований. Фактор подозреваемого заболевания (воздействие) определяется в начале исследования, т.е. в то время, когда интересующая болезнь еще не появилась. Затем проверяется, существует ли впоследствии связь между уровнем воздействия и частотой новых случаев заболевания.
Соответственно повышенный относительный риск хеджируется посредством статистического контроля влияния важных смешивающих переменных.
Критики этой методологии указывают, с одной стороны, что остается неясным, какие из многочисленных влияющих факторов, связанных с принадлежностью людей к социальному классу, ответственны за выявленные отношения, т. е. с помощью каких механизмов можно в конечном итоге объяснить отношения. С другой стороны, критикуют за то, что причинно-следственная связь проверяется односторонне, игнорируя процессы отбора, которые приводят к тому, что люди с более высоким бременем болезней оказываются в низших социальных классах. Прежде всего, была поставлена под сомнение причинно-следственная связь между доходом и заболеваемостью или смертностью, поскольку доход людей, которые болеют дольше или чаще, часто сокращается из-за болезни.
Еще один момент критики гипотезы причинно-следственной связи, который особенно влияет на показатель класса «образование», - это влияние ненаблюдаемых сторонних переменных, которые могут помочь определить как уровень образования, так и более позднюю продолжительность жизни. Приводится пример интеллекта, который не только влияет на социальное положение в зрелом возрасте, например о достигнутом образовательном уровне, который также оказался фактором защиты здоровья.
Даже если множество эмпирических данных предполагает, что к социальному положению людей следует относиться серьезно как к важнейшей детерминанте здоровья и болезни, вопрос о причинной связи между социальной ситуацией и заболеваемостью или смертностью все еще требует дальнейшего научного прояснения.
Продолжение:
Леопольдина, неравенство в здоровье у разных слоев населения, продолжение 1
Леопольдина, неравенство в здоровье у разных слоев населения, продолжение 2