Этой темы, я так или иначе, касался уже не раз. Возможно не акцентировал внимание. Но мысленно, часто к ней возвращался.
В любом деле есть свои тонкости. Медицина - не исключение.
Мало того, - в каждой области медицины они свои и любой специалист может вспомнить парочку. И несмотря на то, что "открытым текстом" в учебниках про это не написано, никакой тайны в этом нет (хотя, как посмотреть). Всё приходит с опытом. Нарабатывается.
Вот пример.
Мужчина, 59 лет. Жалобы на поражение кожи лица.
Возможно моё описание кого-то уже навело на мысль о диагнозе (и это хорошо), но продолжим.
Субъективно: без ощущений.
Болеет около трёх месяцев. Подозревает, что может быть связано с бритьём.
Типа - раздражение.
На бритьё действительно иногда бывает раздражение.
Но при этом, чаще всего, элементами сыпи будут везикулы (пузырьки) и пустулы (гнойнички), рассыпанные на отёчной (когда явно, когда - не очень) и гиперемированной (покрасневшей) коже подвергающейся этой процедуре (лицо, волосистая часть головы, подмышечные впадины, лобок, бёдра, голень).
Например вот так:
И чаще, всё сопровождается зудом (жжением).
Той или иной степени интенсивности.
Иногда и температура бывает, но это уже в совсем запущенных случаях, когда присоединившаяся вторичная инфекция полностью выйдет из под контроля.
Не наш случай, хотя косвенно, бритьё может быть и сыграло определённую роль в распространении этой патологии, если говорить конкретно о данной области.
Так что же это такое?
Вернёмся к тому, с чего начали - тонкости.
Тщательный осмотр - основа основ дерматологии. Конечно, если вы уверены в диагнозе на 100%, не всегда нужно полностью раздевать пациента, но если есть сомнения...
А может быть вы что-то почувствовали (интуитивно) и вам нужно подтверждение...
В общем, я начал с того, что попросил пациента снять обувь...
Немного обескураженный, он разулся и я увидел то, что искал - его ногти:
Конечно, диагноз онихомикоз (а я подозревал, что это именно - грибковое поражение ногтей) обязательно должен быть подтверждён лабораторно, т.к. ногтевые пластинки могут измениться и по другим причинам (псориаз, красный плоский лишай...), но для меня это было именно то, что я искал.
Та самая "тонкость".
Такие ногти у него больше десяти лет. В своё время он пытался чем-то мазать, но потом плюнул на всё и успокоился. Что в общем-то частенько бывает.
Теперь, уже почти уверенный в диагнозе, я попросил больного раздеться.
Меня интересовали паховые складки.
Которые тоже не разочаровали меня в моих ожиданиях:
- Да это у меня давно! Ерунда. Присыпкой детской подсушу и всё.
- А давайте тогда я Вас всего осмотрю.
Теперь он раздевается без сопротивления.
На коже груди и плеча мы находим вот такое:
- Доктор! Да это тоже, наверное, какое-то раздражение!
Пазлы собрались.
Диагноз - микоз кожи и ногтей. Генерализованная форма.
Почти уверен, что это - рубромикоз (одно из самых распространенных грибковых заболеваний человека).
Возбудителем инфекции в данном случае (я так думаю) является красный трихофитон (Trichophyton rubrum).
Почему "почти уверен"?
Почему, например, не получить лабораторное подтверждение?
Потому, что посев на грибы - дело хлопотное, которым может заниматься специализированная лаборатории и у нас его делать просто не станут.
По большому счёту, это не так уж и важно.
То, что это именно грибок - определят (определили).
А какой конкретно - дело второе.
Лечение всё равно предстоит системное. Антимикотиками широкого спектра.
Есть резон выделить дрожжи это или нет - для выбора препарата. И это у нас как раз делают. А остальное можно оставить науке.
Конечно, если есть возможность идентифицировать вид гриба - пожалуйста. Но у нас в глубинке, это не принципиально.
Кроме этого, особенно в случае с распространённым заболеванием, не нужно исключать и вероятность всевозможных грибковых ассоциаций (грибковая микстинфекция или поражение одновременно несколькими видами грибов). Прикажете делать посев на всё?
Генерализация (распространение и вовлечение в патологический процесс кожи и её придатков (волосы, ногти) - развивается по разным причинам.
Всевозможные хронические заболевания, эндокринная патология, онкология, ВИЧ-инфекция, длительное лечение системными кортикостероидами и цитостатиками, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов и тд и тп.
При этом, возбудителей микоза находят не только на коже и её придатках, но и во внутренних органах, лимфатической системе... А это, как вы понимаете, совсем другая история.
Единственное, что объединяет таких больных - предшествующий всему этому, очаг грибковой инфекции. И чаще всего, это - ногти ног. Онихомикоз стоп.
Опустим на этот раз этиопатогенез, лечение, и тд.
Про грибковые заболевания мы говорили и не раз.
Разбирали мы и всевозможные варианты их течения: и tinea unguium (поражение ногтей), и tinea capitis (поражение волосистой части головы), и tinea barbae (кожа лица), и tinea pedis (кожа ног) и tinea corporis (кожа тела)...
Сегодня мне просто захотелось обратить ваше внимание на связь поражения кожи лица, (а потом и тела) и ногтей. Причём, иногда, это может быть всего лишь одна пластинка.
Один момент. Или, если хотите, ещё одна тонкость.
Генерализованная форма микозов, нередко протекает с одновременным (сочетанным) поражением ногтевых пластинок и ног, и рук.
В случае с руками, больные долго не терпят - неудобно же? А вот на ноги - многие внимания не обращают. Особенно, когда процесс не сильно распространён.
В общем так: увидите непонятные пятна на коже лица или где-то на на теле (после кистей и стоп, это могут быть крупные естественные складки, волосистая часть головы, кожа гениталий, ягодиц, а также! - кожа век, ресниц, ушных раковин и наружного слухового прохода) - обращайте внимание и на ногти ног.
PS Конечно, тот же псориаз или красный плоский лишай, тоже могут со временем «перекинуться» с кожи на ногти (а иногда поражение ногтей, как в нашем случае, может наоборот, предшествовать высыпаниям на коже) и зачастую их не просто клинически отличить от микозов, но на этот счёт - есть лаборатория.
А посев, как мы договорились, делать не обязательно.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк». А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory. Ну и в чат милости просим) Там много интересного )